发热待查(feverofunknownorigin，FUO)临床上极为常见的症状，也是让绝大多数医生头痛的问题。今天，我们来结合《发热待查诊治专家共识》聊一聊如何规范化处置发热问题。
这几个基本概念，你是否都清楚？1.发热：
按照国际标准，口腔温度超过38.3℃以上诊断为发热。但口腔多有不便,更多时候用的是腋窝、耳温等等，换算公式约为：肛温-0.5℃=口温=腋窝温度+0.5℃=耳温+0.4℃。
2.待查：
经常有发热患者就诊，用药两三天仍然发热，是不是就明确诊断发热待查了？有人在家发烧了5天才来看病，是不是就是发热待查？很多患者发热来诊后，通过血尿常规，胸片CT等检查，很快明确诊断，或者至少是可能性很大的诊断，是不是还是发热待查？
准确定义：发热持续至少三周以上，口腔温度至少三次超过38.3℃，经过一个星期的门诊或者住院系统全面检查，仍然不能确诊。
3.分类：
（1）经典型发热待查如前述。（也是本文讨论内容，以下提到的诊断和处理都是针对经典FUO）
（2）住院患者的发热待查：入院时无发热，入院后发热超过3天，至少三次口温超过38.3℃，或者三次一天之内波动超过1.2℃。
（3）粒细胞缺乏症患者的发热待查：粒细胞低于0.5同时至少三次口温超过38.3，或者三次一天之内波动超过1.2℃。体液标本培养超过48小时，结果为阴性。
（4）HIV感染患者的发热待查：有HIV感染，住院发热超过三天，标准同前。
常见病因有哪些？发热待查的原因，人们研究很久，总结了很多。但是直到今天，临床上仍然用的是年一篇文献的结论，包括如下：
1.感染：最常见感染性病因为结核和脓肿。
2.非感染性炎症性疾病：比如结缔组织病，例如脉管炎、系统性红斑狼疮和风湿性多肌痛等等。表现为FUO的最常见风湿性疾病为青少年患者的全身型幼年特发性关节炎(JIA，旧称Still)，以及老年患者的巨细胞动脉炎(GCA)。
3.恶性肿瘤：表现为FUO的最常见恶性肿瘤为淋巴瘤(尤其是非霍奇金淋巴瘤)、白血病、肾细胞癌、肝细胞癌或其他转移至肝脏的肿瘤。
4.其他疾病：多种药物引起的药物热也是FUO的常见原因，其他还有肉芽肿性疾病、伪装热、溶血发作等。
虽然是上述简单描述，但是仍然有明显侧重：在后面提到的检查过程中，可以着重考虑。
一图理清处理流程经典型发热待查诊疗的建议流程：
（来源：改编自《发热待查诊治专家共识》）
1.判断是否属于经典FUO
如前所述，是否符合3周、38.3℃、一周以上，之所以选择三周这个时间段，是因为常见的病毒感染，有三周内自愈倾向。注意既往的相关病史，尤其是粒细胞缺乏和HIV感染。
2.初步筛查
基本原则：最重要内容包括仔细采集病史、细致的体格检查，以及频繁地重复评估。
（1）确定是否发热，记录热程，虽然现在由于抗生素和激素的使用，经典的热程很难再现，但是尽量做到为好。此外，如前所述，详细的询问病史，永远不过时，再精密的仪器，有时候比不上有耐心的医生的一张嘴，一支笔，尤其注意用药的具体情况和对用药的反应。
（2）既然已经以发热为主要问题，就不要麻烦，亲自给患者体温计，仔细看着测量体温，避免伪装热。每天至少测量4次：常规是6点、10点、14点、18点，随时发热随时测量，超过38℃的30分钟后复查。
（3）回归本科阶段学的诊断学，按照系统顺序询问发热伴随症状，从全身、皮疹、皮肤颜色、呼吸系统、消化系统、循环系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、血液系统、运动系统、神经系统，尽量不漏地问下来，具体内容甚至可以翻着诊断学教材去问。
（4）仔细查体：常规的不必多说，容易遗漏的地方包括眼睑、皮肤、甲床、浅表淋巴结等等。规范的体检应该每天进行一次，前后对比。
（5）第一阶段辅助检查初筛：基本上类似于入院病人常规检查，包括三大常规（包括潜血）肝肾功能电解质血糖，心肌酶学，甲状腺功能，凝血功能全套，C反应蛋白，血沉，降钙素原，在这些基础上，针对发热，做血培养三套（需氧和厌氧），中段尿培养和菌落计数，铁蛋白，免疫球蛋白，免疫固定电泳，淋巴细胞分类，自身抗体谱，肿瘤标志物，梅毒艾滋，影像学包括最基本的肺部CT和腹CT及腹部超声检查。
（6）上述五项内容，出现异常的，可以认为是诊断线索（PDC，potentiallydiagnosticclus），一定深究，反复完善病史，必须获得一个合理解释，需要时进行进一步检查（见后）。
3.特异性检查
这个阶段费用比较高，部分检查为有创检查，并且很可能需要反复有创检查，需要和家属提前交代清楚。两个基本原则，第一特异性要高，不能大撒网，第二尽量无创到有创。
（1）按照前面的PDC进一步检查：比如，淋巴结肿大的，穿刺，活检，考虑特殊性感染，或者血液病时，骨髓穿刺活检，涂片，条件允许的话可以上流式细胞仪检查等等。如果脏器有脓肿可能，自然是进一步穿刺，获得病理诊断为好。
（2）PET-CT和PET-MRI:在常规检查已经基本穷尽，无法获得线索时，可以考虑这两个绝对的土豪项目，阳性的有比较大的病灶指向性意义。同时，如果前期没有PDC，并且PET阴性，多数预后良好。所以，PET的意义在于指示可疑部位，指明可能方向，不能只靠PET确诊。
4.治疗（对症治疗和诊断性治疗）
（1）体温控制：
a.不超过39℃，基本维持水电解质平衡即可，不需要处理发热。
b.超过39℃或者持续时间过长，应该积极控制体温，包括退热药物和物理降温，同时维持水电解质平衡。在体温调节机制正常情况下，不建议单纯物理降温。
c.超过40℃，或者可能有脑组织损伤或有感染性休克风险患者：除了退热药物以外，可以使用冷水擦拭，配合风扇，以及冰毯等，加速水分蒸发。
（2）诊断性治疗：
比如怀疑结核的抗结核治疗，怀疑疟疾的抗疟治疗，等等等的。但是，一定记得基本原则：选择的药物特异性强，疗效做够确切，安全性大，并且剂量要充足到能完成整个疗程，无特殊原因不能换药，保证诊断性治疗的可靠性。
（3）抗感染药物：
对于经典发热待查患者，使用抗感染药物，应该基于严格的临床病原学证据，尽可能在用药前，完善各项实验室检查，尤其是病原学标本的采样。（但客观条件限制，很难做到）。
（4）糖皮质激素：
效果没的说，感染性，非感染性疾病，都能退热。所以滥用情况也很多。但是必须知道，激素不但改变热型和掩盖临床表现，还会使潜在感染性疾病扩散和诱发二重感染，所以不建议使用，尤其不能用作退热药物。
（5）还搞不定怎么办？
对于始终无法确诊的患者，症状轻微的，可以门诊观察，考虑非甾体抗炎药控制病情，出现新的PDC及时进一步检查。此外一般情况下，即使完善了上述检查也无法确诊者，大多预后良好。
作者：江河
排版：飞腾
投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图：站酷海洛
参考文献
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8.发热待查诊治专家共识中华传染病杂志年11月第35卷第11期-
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