骨关节炎
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导读
膝骨关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是一种老年人常见的慢性、进展性关节疾病，以膝关节疼痛，肿胀为主，严重者伴有关节畸形及活动障碍为主要表现。目前临床还是以保守治疗为主，其治疗目的在于控制疼痛、减少残疾、改善关节功能和提高生活质量?。非甾体类消炎镇痛是治疗控制疼痛的最常用药物，但不良反应多。关节腔药物注射的作用主要有促进软骨愈合与再生，缓解疼痛，改善关节运动功能，抑制炎症反应。各种理疗方法具有抗炎、消肿、止痛、缓解局部肌肉筋挛、增强肌力等作用，也起到一定治疗效应。临床多采用综合方案进行干预以提高疗效。对于保守治疗失败者目前主要采用膝关节镜进行治疗¨。
KOA属于中医膝痛、痹症等范畴，其病机与肝肾亏损、气血不足致筋脉失养拘急或慢性劳损，外感风寒湿邪内侵筋脉不通，日久痰瘀痹阻有关。临床中综合疗法治疗膝骨关节炎效果优于单一疗法，且疗效较稳定，尤其是中西医结合疗法临床优势更为显著。本研究观察了在抗炎止痛药内服及关节腔药物注射的基础上采用本科验方补肾舒筋方内服和熏洗治疗老年早、中期KOA的疗效及对血清炎症因子的影响。
临床资料一般资料本组例患者均来自于年4月一年2医院骨科，随机按数字表法分为对照组和观察组各58例。对照组男24例，女34例，年龄60～75岁，平均(67．2±5．3)岁；病程2—5年，平均(3．9±1．2)年；骨关节炎放射学病情Kellgren—Lawrence分级标准，I级13例，Ⅱ级31例，Ⅲ级14例。观察组男21例，女37例，年龄60—74岁，平均(67．7±5．8)岁；病程2～6．5年，平均(4．2±1．4)年；Kellgren—Lawrence分级，I级14例，Ⅱ级29例，Ⅲ级l5例。两组患者年龄、性别、病程及病情程度等一般资料比较无显著差异，具有可比性。
诊断标准
KOA西医诊断标准参照美国风湿病协会标准；分级标准采用Kellgren．Lawrence标准；肝肾不足、寒凝血瘀证辨证参照年《中药新药临床研究指导原则》。
纳入标准
①符合美国风湿病协会KOA诊断标准，单膝发病，且符合肝肾不足、寒凝血瘀证辨证者；②Kellgren—Lawrence分级为I～Ⅲ级者；③年龄60—75岁；④取得知情同意。
排除标准
①合并风湿、类风湿、痛风、结核、化脓性关节炎病等所致关节病变；②患肢膝关节有膝关节急性损伤史及神经血管损伤者；③膝关节处有皮肤病或破损，影响治疗者；④已经正规保守治疗超过6个月，症状无缓解者；⑤过敏体质、凝血功能障碍者；⑥合并心、脑、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。
治疗方法①基础治疗，采用玻璃酸钠注射(上海景峰制药股份有限公司，国药准字H)，膝关节腔注射，2mL／次，1次／周，5次为1个疗程。疼痛明显者服用塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J0072)，0．2g／次，1次／d。
②对照组采用抗骨增生胶囊(江苏康缘药业有限公司，国药准字Z)，5粒／次，3次／d。
③观察组内服补肾舒筋方，药物组成：熟地黄30g，杜仲15g，桑寄生20g，骨碎补10g，淫羊藿10g，牛膝15g，威灵仙15g，制白附子10g，芥子10g，鸡血藤20g，五灵脂10g，细辛3g，甘草10g。常规水煎煮2次取药液mL，分早晚2次服用；第3煎加人伸筋草、生艾叶、马鞭草、鹿衔草、海风藤各30g，红花10g，共煮沸15min后，先熏15min后洗15min。2周为1个疗程，间隔2周后进行下1个疗程。共3个疗程。
④疗程，两组均进行12周的治疗，疗程结束后进行6个月的随访观察。
⑤临床护理指导，关节腔注射注意事项：术前详细了解局部皮肤的感染、破损、过敏情况；选择好穿刺点，一般为髌股间隙穿刺；严格按照无菌操作，有积液者，应先将积液抽出，再注射药物；注射后活动膝关节，伸屈内旋和外旋膝关节数次，使药物扩散到整个关节腔。中药熏洗指导：将浸有药液的干净毛巾敷于患膝；药液温度下降较快时，可重复加温；熏洗要注意温度，烫伤皮肤，同时要注意保暖，避免外感风寒外邪。
观察指标①WOMAC骨性关节炎评分：包括疼痛部分5个，僵硬部分2个，关节功能部分17个共24项指标，每项根据不同程度分别记0至4分。分别于治疗前、治疗后12周，治疗结束后6个月(随访)各进行1次评价。②关节液细胞因子：手术室严格无菌操作，从患膝外侧髌上囊处注射生理盐水10mL，屈伸关节10次后抽取关节液2mL于离心管备用；检测肿瘤坏死因子-(TNF—)，白细胞介素一1I8(IL．1JB)水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附实验法，试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供，批号0614；治疗前后各进行1次检测。③血清炎症因子检；贝4：检测肿瘤坏死因子．(TNF—)，白细胞介素1卢(IL一1)水平，方法同上，治疗前后各进行1次检测。
疗效标准
参照《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》制定。临床控制：疼痛症状消失，关节活动正常，x射线显示正常，积分减少≥90％；显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，x射线明显好转，积分减少％，90％；有效：疼痛基本消失，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善，x射线检查有好转，积分减少≥30％，70％；无效：未达到有效标准者。
结果两组临床疗效比较经Ridit分析，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P0．05)，两组治疗前后两组WOMAC评分比较与治疗前相比较，治疗后两组WOMAC量表疼痛、僵硬和关节功能各维度评分和总分均明显下降，观察组WOMAC各维度评分和总分均低于对照组(P0．01)；对照组和观察组分别有47例和51例完成了6个月后的随访观察，6个月后两组WOMAC各维度评分和总分均较治疗结束时升高(P0．01)，但观察组WOMAC各维度评分和总分仍然低于对照组(P0．01)
讨论KOA是一个以关节软骨退行性改变为核心和关节周围形成骨质增生为病理特征的慢性进行性骨关节病，最终的结局便是关节结构和组织破坏、变形，关节功能作用减小及丧失。膝关节腔玻璃酸钠是一种线形黏多糖，能增强关节液的黏稠性和润滑功能，提高关节液内玻璃酸钠的含量，使软骨表面形成自然屏障，减轻或消除了关节的摩擦；能进入软骨基质与糖蛋白结合，促进软骨愈合和再生；改善滑液组织的炎症反应，抑制免疫损害进程并缓解疼痛。玻璃酸钠关节腔内注射疗法是目前临床最常用保守疗法，有较好的近期和远期疗效。
近年来中医学者对KOA的病因病机、治疗方法、作用机理也进行了广泛深入的研究。系统评价结果显示中药内服治疗KOA疗效优于非甾类消炎药，且不良反应较少，中药薰洗是非手术治疗KOA的重要方法，其临床疗效明显，较其他治疗方法有一定的优势。中医临床除了强调补肝益肾外，还要注重温化寒湿，活血舒筋通络，方能收到良效。补肾舒筋方中以熟地黄补肾填精，淫羊藿补肾阳、强筋骨、祛风湿，杜仲、桑寄生补肾强腰骨，骨碎补补肾强骨，牛膝活血化瘀、载药下行，制白附子祛风燥湿、化痰、散结止痛，芥子散寒、消痰、通经络、消肿毒，细辛祛风散寒止痛，鸡血藤活血通络、补血，威灵仙祛风除湿、通络止痛，五灵脂活血止痛，重用甘草调和诸药、缓急止痛，全方共奏补肾强骨，活血通络，祛风散寒，舒筋止痛之功。加入伸筋草、马鞭草、鹿衔草、生艾叶、海风藤祛风散寒、除湿消肿、舒筋活络，红花活血化瘀通络止痛。
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