随着人们健康意识的增强和检查技术的进步，近年来，查出了大量的肺结节，其中部分为早期肺癌，本文仅对早期肺癌的筛查、诊断和随访进行疏理，为进一步规范有关工作提供参考。
一肺结节处理乱象
体检、筛查或门诊发现的肺结节目前是怎么处理的呢？可以用一个乱字来概括。乱的根源在放射科(影像科)。无论是平片、CT甚至PET－CT发现的肺结节，放射科常常不作肯定诊断，诊断报告的结论往往模棱两可。例如，仅写肺结节，不写性质；或写为：右上肺结节，请结合临床；左上肺结节，建议随访；右下肺结节，恶性不除外；左下肺结节，良性可能性大等。患者拿到这种报告，可能吃不下，睡不香，全家惊恐万状，到处求医问诊，影响工作生活；这种模棱两可的报告到了胸外科，多数胸外科医生会主张积极手术。由于这种肺结节相当多是根本不需要治疗的良性结节，以致许多人白挨一刀。胸外科医生为什么会对没有明确性质的肺结节积极主张手术呢？原因十分复杂：(1)放射科没有除外恶性，可以算作手术适应证；(2)虽然良性肺结节不应该手术，但即使手术了目前还没有人算作误诊，追究责任，患者甚至还得感谢他；(3)外科医生评价指标有偏颇，互相攀比，看谁开得多；(4)可能还有经济效益。这种不明确性质的报告到了内科、肿瘤科、放疗科医生手里，还有误作化疗、放疗的。放射科医生为什么不肯定诊断呢？原因也很复杂：(1)规避风险，肺小结节鉴别诊断很难，误诊率很高，但中国医生不能错，哪怕一百个错一个，就可能导致经济赔偿，甚至人身伤害，模棱两可最安全；(2)减少亏本，要对肺小结节作出明确诊断，必须精细检查，精准作图，全面精确分析，明显增加资源和时间消耗，而上海CT平扫收费仅元/次，只能作最简单扫描，不可能作精准检查和诊断，模棱两可最省事；(3)水平所限，多年来，中青年医师的主要精力在做基础研究和动物实验、写SCI论文，花在临床上的时间有限，有这种精准诊断水平的医生越来越少了。
二如何发现肺结节——筛查
众所周知，肺癌到了中晚期，预后极差，平均生存期只有1年左右，因此人们谈癌色变。然而只要早期发现、早期治疗，早期肺癌完全可以治好。可是早期肺癌绝大多数没有症状，如何发现呢？体检或筛查。
中国人口众多，我们筛查谁呢？这要看哪些人最容易患肺癌，或者说哪些人是肺癌高危人群。谁是高危人群呢？国人有一个好方法：学老外。欧美国家的肺癌高危人群就是长期重度吸烟者，有公式计算。基本公式是：50岁以上，每天吸烟20支以上，总共20年以上。肺癌筛查就查这些人。这在欧美发达国家是对的，因为这些人的肺癌发病率比不吸烟者和女性要高得多，差异在统计学上有意义。
中国能不能套用这个公式呢？我个人认为这个公式不适合中国。因为在中国，非吸烟者与女性肺癌发病率也相当高。为什么？理由很简单，你虽然不吸烟，但大多数人都在被动吸烟，你工作的地方和许多公共场所如会场、饭店甚至电梯内都是烟雾缭绕，许多娱乐场所更是乌烟瘴气，你几乎无法避免。第二是大气污染，大家都生活在雾霾之中，人人都吸入PM2.5，无人可以幸免。女性更多一层危害，吸入厨房的油烟，农村烧煤烧柴做饭及冬天取暖产生的烟雾。所以说，中国没有肺癌低危人群。我建议，45岁以上，无论男女，无论吸烟与否，都应列为肺癌筛查对象。
用什么工具筛查：CT。
过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。CT广泛应用后，我们对CT和平片进行了对照研究。结论是，表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊，表现为软组织结节的早期肺癌由于太小，用胸片检查也有相当部分漏诊。所以，筛查早期肺癌只能用CT，不能再用平片，PET－CT查全身有许多优点，但仅仅查早期肺癌与普通CT效果相同，因磨玻璃样结节(GGO)代谢常常不活跃。
三肺结节的定性诊断
(一)检查方法
1．扫描：
(1)薄层扫描。必须强调薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高，要求层厚1mm。因为只有层厚1mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。
(2)靶扫描。发现病灶后，缩小扫描范围(FOV)，对病灶局部进行扫描，能大大提高图像空间分辨率，有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下，扫描野越小，空间分辨率越高。
(3)扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流，但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查，也不是剂量越低越好，否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对患者造成损害。
2．图像后处理：
(1)多层面重建：对肺癌诊断而言，最重要的是详尽的多方位的多层面重建，必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像，显示血管、支气管可以做曲面重建图像；
(2)窗技术：必须细心调节窗宽、窗位，充分显示病灶每一部分的内部结构；
(3)准确测量CT值：强调点值与区域值相结合，仅有区域值不够，因为区域值测得的是兴趣区的平均密度，细微的点状钙化等可能遗漏。
(二)观察内容
1．病灶形态特征：
最有诊断价值的是有无分叶征象。要以横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。良性病变基本没有分叶征象。
2．病灶边缘：
软组织结节的边缘清楚，不锐利，常有毛刺现象，磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺，感染性病变边缘常模糊，良性肿瘤和肉芽肿病变边缘常光滑锐利。
3．内部结构特征：
(1)纯磨玻璃结节(PGGO)：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强化，PET－CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变(AAH)，但少数可能为原位癌。
(2)混杂性磨玻璃结节(MGGO)：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大(5mm)，CT增强可能有强化，PET－CT可能代谢活跃。MGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。
(3)软组织结节：要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，PET－CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
(4)小气道改变：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
(5)病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大。我认为不一定，至少值得研究。
首先我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶(也称次级肺小叶)，每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确定不一定有帮助。
4．周边结构改变：
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
四肺结节的随访
早期周围型肺癌基本表现为肺结节，可以是非实性的磨玻璃样结节，也可以是实性的软组织结节。但CT检查出的肺结节并非都是肺癌，有许多是根本不需要治疗的良性结节。但两者鉴别相当困难，一时不能鉴别的，可能需要随访，如何随访呢？国内目前还没有统一的随访指南，国人的诀窍：学老外。国外有多个不同版本的指南，目前国内比较热捧的是美国的Fleischner指南。这个指南有6条，第1条是5mm的纯磨玻璃结节不处理。其他5条都是首先观察3个月以后复查，根据情况再处理。如果长大了，可能是恶性，不长大继续观察。也就是说，按照这个指南，所有肺结节都不当即处理，全部至少观察3个月。我不想评价这个指南的优劣，不免扫了有些人的兴，我仅仅汇报一下我的做法。
我的做法有点不同。首先，我们要明确什么叫随访，为什么要随访。例如，一个患者有肺结节，我能明确诊断为肺癌，应该当即建议他手术或做其他治疗，用不着随访；如果能当即明确是良性，告诉他放下包袱好好上班，也不一定随访。这就是说，不能当即明确诊断的患者才需要随访。我强调的是当即诊断或快速诊断，任何一个患者来体检或筛查或门诊。医生都有责任告诉他(她)(1)有没有病，(2)什么病(定性)，(3)病到什么程度(分期)，(4)适合做什么治疗(建议)。我们根据影像学检查对绝大多数患者都能作出明确诊断，而且只需要1～2d。少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间。仍然不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我这里，只有少数患者才需要随访。即使决定对某患者随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2～4周就够了，没有必要观察3个月，如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或1年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。
是否需要随访和随访期限的合理设定与患者的利益密切相关，必须认真对待。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。所以我们没有必要完全按国外的指南做，一切为患者的利益着想才是我们应该做的。
五关于放射线损伤
拍片、CT和PET－CT都是利用X线成像。X线是一种电磁波，波长短，穿透力强，目前是一种不可替代的成像手段。X线是否会对人造成损伤呢？这要看量的大小。少量的X线能诊断和治疗疾病，造福人类，量大了会造成损伤。世界上几乎一切事物都有双重性，例如药能治病，但所有的药都有不良反应，所谓是药三分毒，也取决于量的大小，适量的药能治病，量大了会中毒，量再大会死人。水与火，人们日常生活和工农业生产都离不了，但控制不好会造成灾害。同理，任何生物包括动物和植物没有适量的辐射不能生长和发育。大家都知道万物生长靠太阳，但过量照射会造成伤害。那么多大量的射线有益，无害和有害呢？
科学研究表明，一次照射个毫西弗(mSv，射线剂量单位)对人不造成伤害。～mSv虽然可能有伤害，但患者无症状，做1次放疗大约mSv，患者有反应但停止治疗可以恢复。做1次常规CT3～5mSv，做1次低剂量CT，大约1mSv，即使做1次PET－CT检查全身大约只有20mSv，就是说做1次放疗相当于做次CT，次低剂量CT，次PET－CT。这说明，日常用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤，过分渲染射线伤害使患者不敢来检查，会让许多患者丧失治疗机会，又会是一场灾难。
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