《内经·素问》成书于两千多年前，是中医学理论的奠基之作。《素问》中涉及针灸的篇幅相当之多，涉及推拿手法的则很少。但正如《素问·异法方宜论篇》所云“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”，很多疾病，用不同方法皆能见效，针灸和手法亦是如此。
《素问·异法方宜论篇》论述的“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻”一直被认为是推拿导引治病的理论起源，“其民食杂而不劳”与现代生活方式也非常接近，也可以认为是推拿疗法被现代人广泛应用的理论渊源。《素问·生气通天论篇》“谨和五味，骨正筋柔”则被视为现在手法治疗筋骨病的一个治愈标准。而《素问·血气形志篇》提到的“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引……形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。”等条文对于推拿适应症也已经做了很好的阐述，即经筋和经络不通之病均可通过按摩、导引、热敷等方法治疗，而其中特别是一些疼痛疾病的具体治疗论述，至今对推拿临床有着很高的指导价值。
一疟病（游走性）疼痛的治疗
刺疟者，必先问其病之所先发者，先刺之。……先项背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少阴阳明十指间。先足胫痠痛者，先刺足阳明十指间出血。……（骨行）痠痛甚，按之不可，名曰胕髓病，以饞针针绝骨出血，立已。
《素问·刺疟篇第三十六》
按语：游走性疼痛的情况在临床并不少见，有的是风湿类疾病，如风湿性关节炎，纤维组织炎，风湿性多肌炎等等，但更多的还是目前西医临床所无法确诊的一些疾病。《素问》中将游走性疼痛称之为疟，并提出了具体的治疗方法，即“所先发者，先刺之”的原则，虽然讲的是针刺，但对于手法的治疗同样也有着指导作用。在目前临床上，对于一些风湿性肌痛的患者，在其疼痛部位进行按揉、滚法等手法操作，并配合热敷，特别是在患者疼痛加剧之前，在临床上往往有非常好的缓解和预防疼痛发作的效果。正合“经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”之意。
“（骨行）痠痛甚，按之不可，名曰胕髓病，以饞针针绝骨出血，立已”的这段话，类似与今天的下肢筋膜间室高压综合症的表现，“按之不可”表明在其局部推拿治疗往往难收其功，而换用“饞针针绝骨出血”的方法至今在临床还是非常常用和有效的。
二腰痛的治疗
足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状；刺其郄中太阳正经出血，春无见血。
少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无见血。
阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲，刺阳明于（骨行）前三痏，上下和之出血，秋无见血。
衡络之脉，令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之，刺之在郄阳筋之间，上郄数寸，衡居为二痏出血。
腰痛侠脊而痛至头，几几然，目（目巟）（目巟）欲僵仆，刺足太阳郄中出血。腰痛上寒，刺足太阳阳明；上热，刺足厥阴；不可以俛仰，刺足少阳；中热而喘，刺足少阴，刺郄中出血。
腰痛引少腹控（月少），不可以仰。刺腰尻交者，两髁胂上。以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左。
《素问·刺腰痛篇第四十一》
腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。
《素问·骨空论篇第六十》
邪客于足太阴之络，令人腰痛，引少腹控（月少），不可以仰息，刺腰尻之解，两胂之上，是腰俞，以月死生为痏数，发针立已，左刺右，右刺左。
《素问·缪刺论篇第六十三》
督脉为病，脊强反折。……督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在齐下营。
《素问·骨空论篇第六十》
按语：《素问》对于腰痛的治疗，论述的很详细。除了在《刺腰痛篇》用专门的篇幅论述外，其治疗的方法还散见于《骨空论篇》，《缪刺论篇》等，这也说明了早在《内经》的年代腰痛就已经是困扰病人和医生的一个顽疾。《素问》治疗该病的主要思路还是以辨经治疗为主，其中的“刺足太阳郄中出血”（委中穴），“刺少阳成骨之端出血”（阳陵泉）等方法至今在临床上也很常用，例如对于急性腰扭伤的患者，辨为足太阳膀胱经循行部位疼痛的，用按揉法、拨筋法在委中穴部位施术，往往能取得立竿见影之功，在现在临床上也很常用。“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”“刺腰尻之解，两胂之上，是腰俞”等等论述的“腰尻分间”也是我们手法治疗腰痛最常用的部位。“治在骨上”也是对手法治疗深度的一种指导，“在筋守筋，在骨守骨”，对于许多腰部正中疼痛的患者，用中医正骨的扳法，临床上往往效若桴鼓。
另外，根据经络走向灵活选取相应的穴位，而不是固定拘泥于几个特效穴，其临床思路对于我们搞手法的医生或许有着更好的启迪作用。在推拿临床上，与针灸不同，滚法、按揉等手法治疗往往是沿经络治疗，与《素问》辨经论治的方法也甚为吻合。同时，“腰痛不可以转摇，急引阴卵”，在目前临床也有相应的手法传承，例如陕西魏效荣在股内收肌的“一把抓”手法。“督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在齐下营”的论述，除了对病位有着深刻的认识，对于一些疑难的腰痛病，可否从“齐下（脐下）”腹部论治，《素问》也提出了很好的思路。临床上，腹针治疗腰痛一直有很好的的疗效，是否对我们手法治疗顽固性腰痛也能有一定的启迪？
三颈肩背痛治疗
邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺足小指爪甲上，与肉交者各一痏，立已，不已，刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食顷已。
邪客于足太阳之络，令人拘挛背急，引胁而痛，刺之从项始，数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已。
《素问·缪刺论篇第六十三》
大风颈项痛，刺风府，风府在上椎。
《素问·骨空论篇第六十》
邪客于手少阳之络，令人喉痹舌卷，口干心烦，臂外廉痛，手不及头，刺手中指次指爪甲上，去端如韭叶各一痏，壮者立已，老者有顷已，左取右，右取左，此新病数日已。
《素问·缪刺论篇第六十三》
按语：颈肩背痛在临床上与腰痛同样常见。《素问》提出了“疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已”的压痛点治疗方法，在手法应用上同样有着很高的指导价值，由于颈项部特殊的解剖结构，针刺存在一定的风险，故而目前也在临床上手法也被广泛地应用。例如常用的手部落枕穴、后溪穴按压治疗急性落枕，按揉夹脊穴治疗颈背部疼痛，以及按揉风府等穴位治疗颈项部疼痛等。
另外就是《素问》所一直提到的缪刺法。那么何时应用谬刺，何时需要局部取穴呢？《素问?调经论篇》就有“身形有痛，九候莫病，则缪刺之”的论述，也就是在病变早期，尚未有器质性病变的时候，缪刺的效果较好，而《灵枢?经筋篇》“若肉伤，痛未已，可则刺，不可远取也”的记载也阐明了何时应局部治疗的情况。同理，在大部分疾病损伤治疗的后遗症期，目前手法还是应当以局部损伤的痛点为治疗重心，这与目前的临床实践也是相符的。
四手臂痛的治疗（腕关节痛）
邪客于臂掌之间，不可得屈，刺其踝后，先以指按之痛，乃刺之，以月死生为数，月生一日一痏，二日二痏，十五日十五痏，十六日十四痏。
《素问·缪刺论篇第六十三》
按语：《素问》对缪刺法提及的次数很多，但可惜现在的临床上并未很好地继承这一方法。腕关节痛如何应用谬刺法，“刺其踝后”，阐明了治疗部位，而“先以指按之痛，乃刺之”则阐释了该如何取穴的一个关键细节，即找寻最敏感的压痛点治疗。或许这也是目前临床上一些远道取穴方法因疗效不佳而较少被人应用的原因之一。目前手法治疗腕关节痛，如果是非急性期，大多还是在局部治疗为主，正如《素问·调经论篇》所云“病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋；病在骨，调之骨”，但是如果在损伤的急性期，按揉对侧或同侧照海、商丘、昆仑等穴位治疗腕关节疼痛，在临床还是时见报道的。
五髀痛的治疗（髋关节臀部痛）
邪客于足少阳之络，令人留于枢中痛，髀不可举，刺枢中以毫针，寒则久留针，以月死生为数，立已。
《素问·缪刺论篇第六十三》
按语：《素问》对于髀痛的治疗，采用的是局部取穴法，其取的“枢中”，大约相当于现在的环跳或居髎穴，无论是手法还是针灸，在现在的临床上也是用的非常广泛和普遍，其临床疗效也非常肯定。《素问·长刺节论篇》“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”阐明了病变的位置和性质，由于臀部肌肉丰厚，病变位置也比较深，该部位的治疗往往需要比较重的手法才能深透，正如“寒则久留针”所云，治疗的时间不宜过短，临床用肘压、弹拨等手法治疗，并配合局部热熨，往往能取得较好的疗效。
六堕坠伤的治疗（腰部挫伤）
人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络，刺足内踝之下，然骨之前，血脉出血，刺足跗上动脉，不已，刺三毛上各一痏，见血立已，左刺右，右刺左。善悲惊不乐，刺如右方。
《素问·缪刺论篇第六十三》
按语：对于堕坠伤的治疗，《素问》给出了一个治疗原则，即“先饮利药”，对
“恶血留内，腹中满胀”的腰部挫伤先以攻下法为主，后世历代的骨伤科基本都尊崇了这一原则。而后“刺足内踝之下”的谬刺法则在现在的临床上很少有人应用。与治疗腰痛不同，《素问》的治疗并不包括局部取穴，这一点也很符合现在的临床实际，对于挫伤的患者早期尽量不要在局部进行手法治疗，这也是推拿手法治疗的一个重要原则。在临床上碰到腰痛的病人，经常要多问一句，是扭伤的还是跌伤的，因没有详细询问病史而给腰部挫伤甚至压缩性骨折的病人进行推拿治疗，而后酿成医疗纠纷的事件在临床并不少见。
七膝关节疼痛的治疗
蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其机。立而暑解，治其骸关。膝痛，痛及拇指治其膕。坐而膝痛如物隐者，治其关。膝痛不可屈伸，治其背内。连（骨行）若折，治阳明中俞髎。若别，治巨阳少阴荥。淫泺胫痠，不能久立，治少阳之维，在外上五寸。辅骨上，横骨下为楗，侠髋为机，膝解为骸关，侠膝之骨为连骸，骸下为辅，辅上为膕，膕上为关，头横骨为枕。
《素问·骨空论篇第六十》
按语：对于膝关节疼痛的治疗，《素问》的阐释非常详细，但由于年代久远，历代医家对此多有不同的认识，但该段文字对于手法治疗膝关节疼痛的临床指导意义确是毋庸置疑的。膝关节伸直屈曲困难的，有认为是膝关节屈曲功能障碍的，也有医家认为是属于中风后遗症等“萎证”的，“治其楗”，也就是髋部到膝部的一个区域，应当是足阳明经的循行部位或是股四头肌的位置，符合“治萎独取阳明”之意，正如《素问·痿论篇》所云“阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主骨而利机关也……故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。《灵枢·终始》又曰：“屈而不伸者，其病在筋。伸而不屈者，其病在骨。”可见此处“膝伸不屈”，其实乃骨病无力举足之证，为萎病无疑。
在目前手法具体治疗的取穴方面，当效法张介宾所云，“治其膝辅骨之上，前阴横骨之下，盖指股中足阳明髀关等穴也。”，此法亦符合“治痿独取阳明”之要旨。从现代医学而言，膝骨关节炎最早期的表现和症状往往由股四头肌损伤无力所诱发，推拿阳明经的方法，也恰好治疗了股四头肌的病变。无论是中风患者的下肢康复，抑或是临床上对于伴有膝关节屈曲功能障碍患者的治疗，股四头肌的治疗和放松都是非常关键的一部分。“膝痛不可屈伸，治其背内”临床上用的也比较多，“背内”一般认为指大杼穴或者董氏奇穴中的“三金穴”，近年来这方面的报道也比较多，但手法治疗该部位来缓解膝痛还非常少见。“坐而膝痛”，意指完成跪坐动作时膝关节痛（内经时代一般没有椅子，所谓的坐就是跪坐），机即枢机，此指髋关节而言，张介宾云，“侠臀两傍骨缝之动处曰机，即足少阳之环跳穴也。”在临床上，下坐困难的，多为屈髋受限，手法点按环跳穴，亦是常用的治疗方法。而该段文字的其他表述如“坐而膝痛，治其机。立而暑解，治其骸关。膝痛，痛及拇指治其膕。坐而膝痛如物隐者，治其关”等论述在临床上还有待进一步探索和论证。
顾钧青，上海医院治未病科主任，副主任医师。
