八、子宫腺肌病与不孕
子宫腺肌病对生育力会产生不良影响，机制主要包括精子功能障碍、子宫内膜容受性改变、ER和PR调节失衡、宫腔氧自由基水平异常、免疫调节紊乱等。子宫腺肌病对体外受精?胚胎移植的结局也有不良影，表现为种植率、临床妊娠率、持续妊娠率、活产率下降，流产率升高，早产、胎膜早破等不良产科结局的发生概率明显增加。
1、子宫腺肌病合并不孕者，应首先详细询问病史，包括不孕年限、临床症状、诊疗经过，是否有复发性流产或反复胚胎种植失败病史，是否合并盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管积水等。
2、需行子宫腺肌病评估和全面的生育力评估，包括卵巢储备功能（年龄、窦卵泡数、抗苗勒管激素、基础内分泌水平）、输卵管通畅性检查、男方精液分析等。评估卵巢储备功能对于辅助生殖治疗方式的选择尤为重要。
3、辅助生殖治疗方式的选择应个体化，需结合患者年龄、卵巢储备功能、子宫腺肌病病情严重程度、输卵管通畅性、男方因素等其他不孕因素评估患者的生育力，结合患者意愿综合考虑，以期在最短时间内实现妊娠。
（1）一般情况下，推荐IVF-ET。若患者年轻（35岁），生育力良好，具备自然试孕条件，子宫腺肌病病情较轻，可在GnRH-a治疗3~6个月后自然试孕或促排卵指导同房试孕半年，如未孕，可考虑再推荐IVF-ET。
（2）一般推荐全胚冷冻策略，经药物或保留生育功能手术治疗，待子宫基本恢复正常或到达可妊娠时限后，行冷冻胚胎移植。
（3）IVF促排卵方案也应以个体化为原则，对于卵巢储备功能下降、高龄（≥35岁）或反复胚胎种植失败者，建议采用促性腺激素释放激素拮抗剂、微刺激等非降调方案，先行IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法积累冷冻胚胎。
（4）冷冻胚胎移植前的预处理方法，首选GnRH-a治疗2~6个周期，也可选用LNG?IUS或其他药物。反复胚胎种植失败的年轻患者可从手术中获益，但≥40岁者手术获益不明显。建议保守性手术仅作为症状严重或反复辅助生殖治疗失败者的候选方案，如患者术后仍不愿意接受辅助生殖治疗，可行GnRH-a治疗后自然试孕。
参考文献：子宫腺肌病诊治中国专家共识
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