罗切斯特大学医学中心Bergsma教授近日在ExpertRev.AnticancerTher.上发表文章总结了放疗（RT）在寡转移性非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的进展。
肺部恶性肿瘤是最常见的非皮肤癌症，也是肿瘤致死的首位原因。NSCLC占肺癌的85%～90%，且大部分为晚期已发生转移患者，而转移性NSCLC的治疗过去只能依赖姑息性放化疗。
新的药物、更好的支持治疗和先进的成像、外科及RT技术极大地提高了多种恶性肿瘤的生存甚至治愈率，但目前最有效的NSCLC化疗方案仅比支持治疗提高9%的1年总生存（OS）。过去十年个性化医疗理念的普及为晚期NSCLC患者带了新的希望，与标准化疗方案相比，酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)改善了无进展生存（PFS）。
随着成像技术和辐射规划与处理方式的发展，出现了超分割图像引导RT，又称为「立体定向放射外科」（SRS）、立体定向放疗（SBRT）或立体定向消融放疗（SABR），显著改善了肿瘤控制率、患者耐受性及治疗便利性。SBRT的局部控制（LC）可达90-95%，已经成为失去手术机会的早期NSCLC患者的标准疗法。
NSCLC患者发生有限的部位和数量的转移称为「寡转移」，寡转移患者的预后较广泛转移者好，约1/4患者在清除所有转移灶后能长期生存。手术切除转移灶是过去寡转移患者局部治疗的唯一方式，现在已经进入了SBRT时代。
寡转移状态的界定
癌症的特性之一就是能够从原发灶通过血液、淋巴转移或直接扩散侵袭其它器官。肿瘤细胞能否发展为临床可检测到的转移灶取决于肿瘤细胞的特征和它们着床的环境，类似种子和土壤的关系。几十年来，临床实践中往往对寡转移患者采取积极的手术或系统性放化疗，局部治疗的价值非常有限。
Hellman提出「光谱理论」，认为寡转移的状态反映体内肿瘤细胞生物学行为并不活跃，对所有已知转移灶进行消融治疗能够延长无病生存甚至治愈患者。这一理论得到了很多临床经验的支持，比如结直肠癌肝转移患者肝切除和肉瘤肺转移患者肺切除均改善了长期生存。
越来越多的临床研究也注意到积极的局部治疗对晚期NSCLC患者的意义，但其中的困难在于如何界定寡转移状态，以及如何确定哪类患者更可能从消融治疗中获益。已经发表的文献中多依据临床资料中转移灶数目进行界定，转移灶≤5个即定义为寡转移，但是近期临床试验的数据建议根据肿瘤体积、进展速度、组织学特征、遗传学特点和肿瘤位置综合评估。
由于目前缺乏统一的寡转移状态界定标准，也有研究者基于转移的时间和进展对患者进行分类，诊断最初即存在转移称为从头（Denovo）寡转移，而系统治疗后仍存在的残留转移灶称为诱导/持续寡转移。其它的分类还包括寡复发和寡进展，寡复发是指治疗后出现的少量转移病变，而寡进展则指系统治疗的患者病情稳定仅有少量病变开始进展。
寡转移NSCLC的临床特点
寡转移是晚期NSCLC常见的表现，但其确切的发病率并不清楚，临床实践中根据转移灶的总数目和/或受累器官数目做出诊断。寡转移最常发生于肺、脑和肾上腺，其次是肝、脾和骨。
哈佛的一项研究显示约26%的晚期NSCLC患者存在寡转移，而芝加哥大学的一项关于奥沙利铂和紫杉醇的2期临床试验显示转移性NSCLC中超过50%存在寡转移。日本学者进行了一项前瞻性研究评估接受手术完全切除的NSCLC发生寡转移的情况，结果显示60%患者出现远隔部位的复发，其中55%的转移灶≤3个。美国学者在早期NSCLC患者中也统计到相似的发生率。这些数据表明NSCLC中存在相当大比例的寡转移患者。
PET/CT和MRI等诊断成像技术的发展有助于识别NSCLC患者的转移病灶，系统分析显示PET对于识别远隔转移具有93%的敏感性和96%的特异性，使用PET能显著提高转移灶的发现率。
具有较少转移灶的患者较广泛转移者预后更好。MD安德森肿瘤中心的回顾性研究显示转移性NSCLC的生存与转移灶数量显著相关。Albain的研究也发现仅有1处转移灶的晚期NSCLC患者较多发转移患者生存期长2～3个月。另一项关于早期NSCLC患者手术治疗后进展模式的研究同样显示寡转移患者生存期更长。而通过SBRT清除所有转移灶能够显著提升靶向治疗的效果。
转移灶的定向局部治疗
过去IV期患者最常用的局部治疗方式是转移灶切除术，多个机构报道了切除肺癌寡转移灶的经验，寡转移NSCLC术后中位OS、局部无病生存和远隔部位无病生存分别为19、72和12个月。手术能够获得病理信息证实转移灶和提高LC，但很多患者的转移灶无法切除或者身体不能耐受手术，局部消融技术则可以给这部分患者带来帮助。
消融技术包括化学消融、射频/热消融、冷冻消融、高强度聚焦超声和纳米刀。消融技术虽然能够减少损伤，但有较大的并发症风险，只能由少数指定的机构操作，限制了消融技术的应用以及对其在寡转移疾病中价值的评估。
SBRT是无创性治疗，没有显著的急性或迟发型毒性反应，靶点高度集中，能够单剂量或多次分割剂量进行治疗。SBRT能够完整破坏或消融所有恶性细胞，又称为SABR。SBRT的优势在于有助于系统治疗更快地开始或继续。目前缺乏比较寡转移NSCLC患者手术或RT消除转移灶效果的研究，采取哪种方式需要根据患者的病情及身体状态综合分析决定。
寡转移NSCLC的放疗现状
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