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1陈 跃2吴炳煌1张文光3阙庆辉1谢永财1张家栋1李长征
1福建中医学院现代医学部
2福建中医学院针推系3福建中医医院
（本文摘选自《中国针刀》第十期）
摘要：为研究针刀治疗肩胛提肌和菱形肌劳损性肩背痛症的手术入路，在30例成年尸体的上胸背部解剖观测了肩胛提肌下段和菱形肌于肩胛上角及肩胛内缘附着点处的局部结构和相应部位的胸壁厚度，及其与邻近重要神经、血管的相互关系。结果测得肩胛提肌宽度：22.88±3.02mm，厚度：8.75±1.62mm；肩胛提肌和菱形肌纤维走向与垂线夹角分别为33±5°、46±5°；测得肩胛上角内侧处及肩胛内缘内侧处的胸壁厚度分别为39.38±2.42mm、40.09±4.72mm；观察到位于肩胛上角内缘背侧及肩胛内缘背侧的肌止腱处存在微小滑液囊。据此讨论了形成肩胛提肌和菱形肌劳损性肩背痛症的解剖学机制，并设计了较合理的针刀治疗此顽固性肩背痛症的手术入路，同时指出术中应注意避免损伤的结构。
关键词：肌肉劳损；应用解剖；小针刀；手术
肩胛提肌和菱形肌劳损性肩背痛症属于项背肌筋膜慢性软组织损伤症的范畴，与颈型颈椎病的发生发展关系密切，常见于长期伏案工作或长时间电脑操作者，痛点集中于肩胛骨上角及其脊柱缘部，并易形成顽固性肩背痛症[1]，对工作生活影响较大，是当今社会人群中亚健康状态的重要症状之一。为此我们对相应部位的肌肉和骨骼及相关的神经血管进行了解剖观测，据此探讨了较合理的针刀手术治疗此症的入刀途径及术中应注意避免损伤的结构，为临床治疗提供参考。
1材料与方法
成年尸体15具，男性13具，女性2具，左右共30侧。用解剖刀、镊、游标卡尺、手术用放大镜等,在上胸背部解剖观测了如下项目内容：①在肩胛背部由浅入深逐层剖开，观测肩胛上角和肩胛内缘局部结构，测定相应部位胸壁厚度；②观测邻近肩胛上角及其脊柱缘的重要神经、血管的相互位置关系。对观测所得数据进行统计学处理。
2观测结果
2.1 有关肩胛提肌与菱形肌的局部结构观测在后部中线双侧沿斜方肌起点切断并向外翻开斜方肌，显露其深面的肩胛提肌下段及菱形肌。在23上肢自然下垂位，肩胛提肌下段肌束内自上行向外下，以短腱附着肩胛骨上角的尖部及上角内侧缘背面，在此处测得肩胛提肌宽度约22.88±3.02mm，厚度约8.75±1.62mm；测得肩胛提肌下段纤维走向与经肩胛上角垂线间夹角约33±5°。菱形肌起自第6、7颈椎和第1~4胸椎间的棘上韧带，纤维行向外下，附着肩胛冈以下的肩胛内侧缘背面，测得菱形肌纤维走向与经肩胛内缘垂线夹角约46±5°。仔细沿肩胛上角内缘及肩胛内缘背侧剥离开上述二肌止腱，可见到数个微小滑液囊，直径约3.1~5.2mm，多数位于肩胛上角尖部和上角内缘中部以及肩胛内缘的中、上部;此外,测得位于肩胛上角内侧的胸壁厚度(皮肤至后壁胸膜)约39.38±2.42mm，位于肩胛内缘内侧的胸壁厚度约40.09±4.72mm。
2.2 邻近肩胛上角及肩胛内缘的神经血管的观测
①副神经血管束:该神经血管束自斜方肌前缘中、外1/3交界处潜入该肌深面，行经肩胛上角内侧，继而沿肩胛内缘的浅面稍外侧下行分布于斜方肌中下部，此处测得副神经血管束距上角内侧约11.00±3.02mm，于肩胛内缘中部测得副神经血管束距内缘浅面外侧约13.87±5.33mm；
②肩胛背神经血管束：向外翻起菱形肌及肩胛提肌，可见肩胛背神经血管束经由肩胛提肌前缘至该肌深面，测得该束神经血管距上角内侧约12.81±3.3mm，而后沿肩胛内缘深面稍偏外下行分布于菱形肌深面。
3讨论
3.1 肩胛提肌和菱形肌劳损性肩背痛症的解剖学机制
肩胛提肌与菱形肌又称椎肩间肌群，依其肌束起止点分析,该肌群属附着肩胛骨上围绕肩胛胸壁关节并与斜方肌、前锯肌等拮抗的一组骨骼肌，其功能主要是使肩胛骨上提并内旋肩胛骨，但当肩胛骨固定时，一侧肌肉收缩，则能使颈侧屈，头部转向同侧，是一组稳定肩胛骨的重要肌群。因此，肩胛提肌与菱形肌在肩胛骨上的附着点是机械应力很强的位点[2]。当某些职业的强制性体位姿势，如长期伏案工作或长时间于电脑前操作时，肌群附着点部的肌组织易缺血形成劳损，代谢物堆积，致使止腱处微小滑液囊无菌性发炎、肿胀、疼痛。而不断重复的炎症损伤造成的局部纤维增生则能进一步压迫邻近的神经血管而加重劳损疼痛，逐渐发展成为顽固性肩背痛症[3]。上述可解释此类患者触诊时绝大多数激痛点分布于肩胛上角及肩胛内缘中上部的原因。
3.2 临床应用要点
3.2.1 针刀手术入路探讨
根据解剖观测结果，选择以下部位进刀操作较为合理。①肩胛上角部入刀途径：在肩胛上角处标记肩胛提肌痛点，使刀口线顺肩胛上角内缘刺达上角内缘背侧，沿肩胛提肌在上角内缘的止腱附着点削切数次，以剥离炎症粘连的微小滑液囊；而后旋转刀柄,使刀口沿经上角垂线内上方成角约30°方向，即顺着肩胛提肌纤维走向,并在宽度约20mm范围内，由外向内平行拉切数次，而后不变刀口线使之与肌纤维垂直方向内外横剥数次，以松解炎症粘连的肩胛提肌近附着点部激痛点。②肩胛内缘部入刀途径：在肩胛内缘处标记菱形肌痛点，在不同痛点标记处分别使刀口线顺肩胛内缘刺达内缘的背侧，沿菱形肌在肩胛内缘的止腱附着点削切数次，剥离炎症粘连的微小滑液囊；而后旋转刀柄使刀口沿经肩胛内缘垂线的内上方成角约45°，即顺着菱形肌纤维走向，在相应的痛点宽度范围内平行拉切数次，继而不变刀口线，使之与菱形肌纤维垂直方向横剥数次，以松解炎症粘连的菱形肌近附着点部激痛点。达到解除顽固性肩背疼痛的目的。
3.2.2 术中应注意避免损伤的结构
由解剖观测结果可知，分布于斜方肌中下部的副神经血管束距肩胛上角内侧约11mm，距肩胛内缘中部的外侧约13mm；支配肩胛提肌和菱形肌的肩胛背神经血管束距肩胛上角内侧约12mm。因此在进针刀手术前应在此二处标记神经血管束的位置走向，当针刀操作近于此标志线时，应使刀口顺神经血管束行走方向松切或横剥，而勿使刀口与神经血管束垂直划切，以避免切伤神经血管而影响斜方肌的功能；其次观测到位于肩胛上角内侧及肩胛内缘内侧的胸壁厚度至少约35~37mm，当针刀在上述肩胛内缘内侧部的胸背肌层中操作时，应以此数据为安全尺度，勿超越此限度，以避免损伤胸膜。
参考文献:
1董亦明,宋一同.软组织损伤学[M].北京:人民卫生出版社,..
2郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,..
3陈跃,张文光,曹光裕,等.小针刀治疗肩部软组织损伤的手术入路研究[J].中国骨伤,,8(6):32.
编者的话：
针刀疗法的本质是经皮微创软组织松解术。在传统的外科手术当中，经常用到松解减压术，一般用来延长挛缩、降低局部张力和压力、解除粘连等，主要用于治疗畸形、腱鞘滑囊疾病、骨内压增高等。针刀疗法的治疗机理与之相似，也属于松解减压术。很多疾病都与软组织粘连、挛缩、组织压力增高有关，例如骨性纤维管内压力的增高可压迫其中走行的神经，引起该神经支配区域的症状，或者关节囊的挛缩可引起关节活动功能的障碍。因此在外科手术当中组织松解、剥离、减压术是非常常见的手术方法。虽然没有明确的提出组织松解减压术的含义和范畴，但是许多手术当中都涉及到了组织的松解和减压，其中最主要应用于周围神经损伤和卡压、瘢痕挛缩、肌腱粘连等问题。针刀疗法是经皮微创软组织松解术，与传统的外科开放性手术当中的软组织松解术有相似的作用，但是通过经皮微创的形式来完成的，形成切口或者创伤要远远小于传统开放性手术，因此针刀疗法的本质是经皮微创软组织松解术。
根据针刀治疗的特点，针刀治疗应用解剖学应当包括以下几个方面：第一，研究对象是体腔以外的软组织及软组织内的神经和血管。针刀治疗通常是对病变软组织进行松解，因此针刀治疗时针刀的活动范围不涉及体腔内部，而仅限于体腔以外的软组织以及在软组织中穿行的神经和血管等结构。第二，需要研究体表标志与体内结构的相对位置关系，即表面解剖学。通常情况下，针刀治疗为非直视下操作，医生不能直接看到患者体内病变组织的结构。但要想保证针刀治疗的安全和有效，针刀治疗的时候定位必须要准确，既要保证对病变组织进行准确的松解，又要保证避免对重要神经和血管的损伤，因此需要通过体表可见或者可触及的解剖标志判断体内结构，所以人体体表标志对于针刀治疗应用解剖学来说具有重要意义。第三，需要研究针刀进针入路。进针入路是指针刀由体表刺入体内到达需要松解的目标结构所经过的路径，该路径不一定是体表某点和体内某点之间的连线，还可能包括针刺方法，例如针刀治疗腰三横突综合症需要针刀先刺达横突背面然后调整针刃达横突尖。理想的路径应当尽可能损伤小而安全。因此有必要对进针入路进行研究，针对不同部位和不同疾病不断探索更加安全而高效的进针入路。第四，需要探索巨微解剖学。传统的人体解剖学资料不能满足显微外科的需要，而组织学和电镜技术范畴又过于纤细。显微外科应用解剖学需要开发人体解剖与显微解剖之间的空白，即巨微解剖学。与显微外科相似，针刀前端平刃宽度1mm以下，对于有些解剖结构的认识要求达到毫米级，这显然比传统解剖学更加精细，但又比组织学宏观的多。
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