主讲：医院石连杰整理：崔娜
发布者：郭越审校者：王振青
下面列举一个病例：患者女，朱XX，84岁，主因“反复对称性关节肿痛1年余”入院。患者于1年余前无明显诱因出现双膝肿痛，并逐渐累及双手近端指间、掌指、双腕、双肘、双膝、双肘及双肩关节，伴晨僵＞1小时。无口眼干、皮疹和脱发。院外查RF+,CCP+,ANA-,服用“雷公藤、非甾体抗炎药”缓解关节肿痛，但逐渐出现双肩活动受限及双手畸形。1月前患者关节肿痛加重伴明显乏力，多于每日上午8时开始，持续1-2小时，服用“双氯灭痛片”后发汗和关节肿痛缓解。既往史：糖尿病史1年，服用拜糖平，血糖控制理想。4月前上消化道出血ml，考虑为非甾类抗炎药不良反应所致。体格检查：一般状况可，轮椅推入病房。双肺底深吸气末呼吸音粗糙，心肝脾未见异常。双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，双手尺侧偏曲畸形，双腕强直，双肘伸直受限，双肩关节压痛明显伴活动受限，双膝肿胀伴伸直困难。辅助检查：血常规：血色素62g/L，C-反应蛋白＞mg/L，血沉mm/h，类风湿因子00IU/ml，抗环胱氨酸多肽＞IU/ml，Coombs阳性，抗核抗体、肝肾功、PPD、T-SPOT、血培养、肿瘤标志物、抗布氏菌病抗体和降钙素原均正常，骨髓涂片未见肿瘤细胞。胸片：双肺间质病变。胸部CT：双肺底少许间质改变。腹部增强CT无异常，骨扫描：关节炎表现。诊断：类风湿关节炎，合并肺间质改变。治疗：羟氯喹mg，Bid，柳氮磺吡啶mg，Tid，艾拉莫德25mg，Qd，泼尼松10mg，Qd，间断辅以乐松口服。治疗1周后：患者症状改善欠佳，双肩和双膝关节活动进一步受限，化验C-反应蛋白＞mg/L，血沉mm/h。方案调整为，加阿达木单抗2周后，体温恢复正常，关节症状改善明显，双肩关节活动幅度增加，复查C-反应蛋白70mg/L，血沉90mm/h，类风湿因子IU/ml，血色素75g/L。
讨论
该患者属于老年发病的类风湿关节炎，其定义是发病年龄＞60岁，并符合类风湿关节炎诊断。流行病学特点是，-年，老年发病的类风湿关节炎发病率下降；-0年：发病率上升；-7年:65-74岁类风湿关节炎发病率达到最高。
与青年发病的类风湿关节炎相对比，老年发病的类风湿关节炎的临床特点是：
（1）大小关节均受累，肩关节受累常见；
（2）疾病活动度高；
（3）类风湿因子和抗CCP抗体阳性率低；
（4）常有风湿性多肌痛样表现。
治疗上，与青年发病的类风湿关节炎相比，老年发病的类风湿关节炎患者使用激素在美国（37.6%VS41%）和瑞士均较高（25%VS68%），使用生物制剂在美国（33.1%VS25%）和瑞士均较低（14%VS6.6%）。瑞士的研究显示，对于老年发病的类风湿关节炎患者，初始治疗91.2%选择了传统病情改善抗风湿药，32%选择了糖皮质激素，而转为生物制剂治疗仅为6.6%。
对老年发病的类风湿关节炎，选择生物制剂有堪忧，也有有利点。
堪忧的是：（1）年龄增大，合并疾病增多。（2）药物的耐受性。
有利点：（1）感染风险：研究显示，与传统病情改善抗风湿药相比，老年发病的类风湿关节炎患者用生物制剂的感染风险并无增加。（2）老年发病的类风湿关节炎患病群体中，甲氨蝶呤+TNFi联合较甲氨蝶呤单用更为有效，体现在症状、功能恢复及骨破坏进展程度多个方面。
指南推荐抗TNF生物制剂治疗传统病情改善抗风湿药治疗失败的类风湿关节炎患者，甲氨蝶呤仍为一线最常用药物，但老年发病者的剂量普遍低于青年发病的类风湿关节炎，类风湿关节炎患者均应以一种治疗方案开始6个月内达到低疾病活动度或缓解作为治疗目标。
总之，老年发病的类风湿关节炎病情进展快，应更采取更为积极的治疗措施，生物制剂可快速使病情缓解，减少骨破坏，为传统病情改善抗风湿药发挥疗效博得时机。但如下方面需要进一步研究：老年发病的类风湿关节炎的治疗目标和治疗强度？老年发病的类风湿关节炎的治疗推荐策略？生物制剂治疗老年发病的类风湿关节炎需要更多的安全性数据。
