我的类风湿，为什么总也治不好
我院风湿免疫科的开创者李学增院长擅长中西医结合治疗红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等结缔组织病。李院长80年代初毕业于山东中医药大学中西医结合治疗自身免疫病专业，师从张鸣鹤老师。基于学科带头人的专业优势，我院风湿免疫科始终把中西医结合治疗结缔组织病作为主要的研究方向，中药制剂、物理治疗、辅助检查也是围绕着结缔组织病来研究和应用的，为了挽救重症患者的生命，先后引进了血浆置换和免疫吸附治疗设备，开展了包括肌炎抗体谱在内的多种自身抗体检查及炎性细胞因子检查，在中西医结合治疗结缔组织病方面积累大量的病例和较为丰富的经验。
年后，随着我院新大楼的启用和新农合的开通，各种各样的四肢关节痛、颈肩腰背痛的患者逐渐增多，越来越多的各种类型的关节炎开始逐渐成了我们另一个研究方向。在这里面，类风湿关节炎的病人是很大的一个部分。很多一直按照类风湿关节炎治疗的患者在接诊前和接诊中总是重复的询问一个问题：“我的类风湿，为什么总是治不好”。每次听到这个问题，我就变得异常的兴奋，开始了详细的、不厌其烦的病史询问和全面细致的体格检查，加上针对性的辅助检查和规范有效的治疗方案。因为我要回答患者这个问题。
“我的类风湿，为什么总也治不好”。医院的患者大多数持续饱受多年痛苦的折磨，医院之多，用的治疗方法之全令人震惊。是病人的痛苦着推动我们医术不断的提高，也是病人满怀希望和期待的表情推动着我们不断的进步。
一个反复多关节肿痛的女性，56岁，患病10年之久。一直按类风湿关节炎应用多种药物治疗，其中也包括各式各样的理疗方法，病情仍在缓慢发展并逐渐加重，多关节肿痛、变形明显。从采集病史到体格检查将近用了20多分钟的时间。当我问到患者有没有银屑病（牛皮癣）病史患者回答没有后，又接着问患者亲属有没有银屑病（牛皮癣）的病史患者再次不耐烦的回答都没有的时候，站在在后面的一个年轻女性关节炎的患者发话了：“这个还跟牛皮癣有关系啊，我就有”。就是在这样锲而不舍的坚持下，患者得到了明确的诊断和规范的治疗，也在不经意间帮助了需要帮助的人。
“我的类风湿，为什么总也治不好”。这个就需要我们明确一个问题：多关节肿痛并不等于类风湿，类风湿也不等于“不死的癌症”。大部分顽固的四肢关节痛（类风湿关节炎）实际上并不是类风湿关节炎，尤其是那些没有做过手关节X线和RF、抗CCP抗体检查的患者。
首先一个特别误诊为类风湿关节炎的疾病就是银屑病关节炎。这类患者大部分临床症状和类风湿十分相似，大部分患者RF阴性，抗CCP抗体阴性，有的患者ESR、CRP均正常。实际上这类患者关节炎表现还是有自己的一些特点的：大小关节均受累非对称性关节炎、手关节中单一关节变形或者是肿痛明显、腊肠趾明显或者存在足跟痛。如果这类患者的类风湿因子往往是阴性的，我们就开始询问患者有没有银屑病的病史和家族史了，也要看看患者的头皮或者隐藏的部位有没有牛皮癣，指甲有没有增厚或者顶针样的改变。
还有一个就是临床上比较常见但是教科书有讲的比较少的疾病就是反射性交感神经营养不良，也就是复杂性局部痛综合征的I型。这类患者表现是严重的关节肿痛，大多累计一个肢体或者多个肢体，突出的表现就是肿胀的非常明显以及难以忍受的疼痛。这类患者大多病情进展迅速，存在晨僵，RF和抗CCP抗体多为阴性，但是关节超声检查和关节磁共振检查多有滑膜炎和骨髓水肿、骨质疏松的证据，也容易误诊为类风湿关节炎。患者除了有上述表现外，还有受累肢体的感觉异常，比如麻木、刺痛、烧灼感、多汗等等。
以上两种误诊的疾病大部分是由于我们病史采集的不全面和体格检查的不细致有一定关系。下面要说的情况就是和我们的辅助检查不全有关了。对于四肢关节痛的患者，给患者开一个关节的X检查或者仔细看看患者既往的X线检查，将会有很大益处。这个病就是焦磷酸钙沉积病，也有称之为假性痛风的。实际上焦磷酸钙沉积病不仅可以表现为痛风性关节炎，也可以表现为类风湿关节炎、骨性关节炎，还可以表现为风湿性多肌痛和神经病性关节炎。诊断焦磷酸钙沉积病，除了病史和体格检查外，很重要的检查就是关节的X线可以发现关节软骨的钙质沉积，也叫关节软骨钙化。这类患者大多误诊时间较长，病情复杂严重，甚至多次做X线检查但是X线片子都丢掉了，患者有时是很拒绝X线检查，这需要我们临床医生做大量的工作。
年龄20-30岁的以多关节肿痛为主要表现的患者，无论患者有没有脱发、口腔溃疡，有没有面部红斑、蛋白尿，有没有白细胞和血小板的降低，查一个免疫抗体谱还是非常重要的，有可能您的这个小小的检查就诊断一个早早期的系统性红斑狼疮。以双手关节肿痛、晨僵和憋胀为主要表现的患者，应该询问一下患者有没有雷诺现象，仔细的看一看的患者的手指皮肤有没有硬化、增厚，皮肤有没有毛细血管扩张，听听患者的肺部有没有啰音，问问患者有没有胃食管反流病的症状。当你认真的检查患者手指皮肤的时候，有可能一个早期的系统性硬化症的患者就站在您的面前了。还有一种情况就是表现为抗合成酶抗体综合征的皮肌炎患者，早期也是有关节炎的表现的。还有就是天鹅颈样关节畸形的患者也不一定是类风湿关节炎，因为狼疮和肌炎的患者也可以出现天鹅颈样畸形，实际上这种畸形不是骨破坏，而是韧带的松弛导致的。
综上所述，遇到难治的或者是顽固的“类风湿”，重新审视一下诊断还是很有必要的。诊断类风湿关节炎一般需要具备三个基本条件：临床表现+免疫学表现+影像学表现。临床主要是指以对称性小关节肿痛为主的多关节炎；免疫学主要是指RF和抗CCP抗体的阳性；影像学表现主要是指关节X线的骨侵蚀表现和关节MRI或者是超声的滑膜炎的证据。对于不具备三个特点的患者，诊断类风湿关节炎还是要小心一些为好。
“我的类风湿，为什么总也治不好”。除了诊断方面，还有一个方面就是治疗方面的。有一些诊断明确的类风湿关节炎患者，病程较长，关节畸形明显，临床表现关节痛明显，而关节肿胀不明显，化验检查炎性指标也不是很高。这些患者往往也会出现顽固的关节痛，日常活动明显受累，应用各种消炎止痛药物效果也不明显。实际上，这些患者关节痛大部分和类风湿本身的炎症没有什么关系，这些疼痛多数是由于骨破坏或者骨质疏松所导致的骨痛有关，治疗了上也是以止痛和骨修复为主。
以上的这些内容，是个人的一些观点，如果能对饱受痛苦的风湿病的患者有一些帮助，将是深感欣慰的。之所以要喋喋不休的说这么多，只是希望告诉大家，并不是所有的关节炎都是类风湿，类风湿也不是不死的癌症。
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