ABSTRACT
Objective：Tostudyclinicaltreatmenteffectsofinactivatingmyofascialtriggerpointswithneedlingandmusclestretchingforthetreatmentofkneeosteoarthritis(OA)．Methods：Retrospectiveanalysesweremadetoinvestigatetheclinicaldataofpainclinicoutpatientinourhospitalfromto，andpatientswithkneeOA，including35malesand73females，weretreatedwithacupuncturingofmyofascialtriggerpointsandstretchingofmusclesandstructurearoundknee．Thepuncturingoftriggerpoints，andthebackandforthmovementofneedlewererequiredtoelicitlocaltwitchresponseofmuscle．Afteracupuncturetreatment，musclestretcharoundthekneejointwasperformedbyatherapist．Allpatientsmustdohomeworkofselfstretchingexercise．Theextentofstretchingshouldbetograduallyincreasedunderatolerablepain．TheROMandwalkingpainVASscoresweremeasuredbeforeandafterwholetherapyandwerestatisticallyanalyzedduring1yearoffollowup．Results：Allthepatientswerefollowedup，and95patientshadnopainafter1year．TheVASscoreswereimprovedfrompreoperativesevere7.6±0.5，moderate4.9±0.7，tomild1.9±0.6andpainless0.3±0.2.Conclusion：ThewalkingpainofkneeOAmightbealleviatedbytheacupunctureandstretchtoinactivatethemyofascialtriggerpoint.
膝骨性关节炎是一种慢性退行性膝关节疾病，易发生于中老年人群，主要是关节软骨和软骨下骨的破坏，波及到关节滑膜，甚至关节韧带，关节滑膜往往表现不同程度的炎性改变和关节内积液［1－2］。因此，膝关节疼痛和行走困难是主要临床表现，严重时膝关节活动度明显减小，严重影响患者的生活质量。膝骨性关节炎一般分为4级［3］，早期Ⅰ－Ⅱ级时，膝骨性关节炎骨性改变不严重，通过康复性治疗，如局部理疗、针灸、股四头肌拉伸、关节松动及运动疗法等，对缓解病症有明确疗效，但易于复发。有时采用小针刀和银质针对患者膝关节髌下脂肪垫、周围关节囊和关节周围肌腱附着点（特别对Ⅲ－Ⅳ级有明显的骨性改变的患者）进行穿刺治疗。这种疗法会引起患者强烈的疼痛刺激，尽管疗效较好，但会损伤膝关节内结构，且复发率也较高。
自年笔者利用肌筋膜疼痛触发点原理，通过针刺灭活股四头肌触发点整体放松肌肉治疗不同程度的膝关节疼痛，辅以患者膝关节自我拉伸治疗，取得了良好的疗效。现就年至年门诊诊治的膝部行走疼痛，经过其他治疗未能有效缓解症状、或不愿手术的中老年膝骨性关节炎患者，选择用针刺灭活股部肌肌筋膜疼痛触发点，并辅于膝关节拉伸疗法的治疗效果予以报道。
1资料与方法1.1临床资料
年至医院疼痛科和上医院门诊治疗例慢性老年膝骨性关节炎患者，男35例，女73例；年龄55～88岁；病程1～10年。治疗过程中，尽管治疗时间长短不一，但每次都有一定效果，因此所有患者坚持完成整个治疗过程，即使病情有反复，也仍返回治疗。
初诊时，所有病例主诉膝关节不同部位疼痛、酸胀、无力；患者均有行走疼痛、上下楼梯时疼痛加重，部分患者有绞锁现象；或一侧已做过假体置换、但仍有膝部疼痛，且另一侧拒绝手术治疗的患者。大多数患者经其他方法治疗虽有一定疗效，但不能完全消除行走疼痛。
1.2诊断、纳入及排除标准
诊断标准：参照中华医学会骨伤科分会《骨关节诊治指南》（）［4］，本研究中等级评定：Ⅰ级，患者无伸屈膝困难，但感觉膝紧，行走时间过长时有疼痛，休息后好转，11例；Ⅱ级，膝关节伸屈幅度0°～°，上下楼梯疼痛明显，54例；Ⅲ级，膝伸屈范围5°～°，行走疼痛较重，32例；Ⅳ级，膝伸屈范围10°～80°，几乎不能行走，11例。Ⅰ－Ⅱ级的患者常在休息静止时症状缓解，Ⅲ－Ⅳ级患者静态休息仍有疼痛或因疼痛而失眠、且需服用止痛药和安眠药。
纳入标准：符合上述诊断标准；所有参与治疗的患者同意治疗过程中放弃其他药物、理疗等治疗措施；排除合并其他系统疾病；签署知情同意书。
排除标准：排除伴有其他类型膝关节炎，如关节风湿病、类风湿病、痛风等；无严重心血管、脑血管、肝、肾等器官疾病及精神病。
1.3治疗方法1.3.1肌筋膜疼痛触发点检查
对肌肉内有明显压痛的条索结节，用外科标记笔在皮肤上进行标记。
临床表现：膝关节前侧和前内侧疼痛者，股四头肌（股内侧肌、外侧肌、股直肌和股中间肌）有可触及多发性痛性结节；膝内侧疼痛者可有股内收肌的痛性结节；腘窝疼痛可触及股二头肌短头、腘肌、腓肠肌内外侧头的痛性结节（图1）。多数疼痛结节都有压牵涉痛，有时还有局部抽搐反应。
1.3.2针刺方法
根据患者的耐受情况和胖瘦不同选择不同长短针具：选用直径0．35mm，长75mm和45mm的银针；或直径0．5mm，长60mm牙科注射针；以及直径0．35mm，长75mm和45mm刃针。局部安尔碘消毒标记点后（图1），估计在肌腹内触发点深度，针刺已定位标记的上述各肌肌筋膜触发点MTrPs。
操作时，用左手压住触发点上的皮肤，快速进皮可以避免皮肤刺痛，然后针尖直到触发点，来回穿刺，要求引出肌肉的局部抽搐反应，即局部肌肉跳动，只要有1、2跳即可，或更多。因为针刺肌肉跳动时带有强烈的酸胀痛，可根据患者耐受情况决定次数。如果直刺没引出肌肉跳动反射，可多方向斜刺，但要注意，针改变方向时要在回针到皮下后再改变方向。若针尖位置仍在原地，肌肉的跳动难以引出。
针刺每3～4日1次，或1周1次，甚至2周1次，取决于患者的耐受程度。每次治疗前做视觉模拟评分法（visualanaloguescale／score，VAS）［5］评分和行膝关节屈伸功能检查，并根据评分的结果和患者的要求决定是否做下次针刺。
1.3.3牵张治疗
针刺治疗后对这些肌肉被动拉伸，特别是股四头肌和腘绳肌，每次20s，重复6次。也可用收缩放松拉伸的方式进行。并教患者做自我拉伸锻炼（图2），每日3～4次，每次每个动作1～2min，在家中自行练习。
终止针刺治疗后，嘱患者继续自我拉伸锻炼。拉伸的幅度以患者可耐受肌肉拉紧的酸痛为止，循序渐进逐渐增大。
4观察指标与方法
1.4.1VAS评分
VAS为0～10分。0分：无痛；3分以下（轻）：行走有轻微的疼痛，能忍受；4～6分（中）：行走疼痛，仅仅忍受5min行走，需要休息再走；7～10分（重）：患者有渐强烈的膝关节疼痛，无法行走，夜间疼痛更重。评价方法：记录每1次治疗前后与行走疼痛的VAS评分，即行走时有否疼痛，根据评分来决定是否继续治疗。最后1次治疗后1年对患者进行随访和行走疼痛VAS评分，并与初次治疗前行走疼痛的VAS评分进行比较。
1.4.2膝关节活动度
通过关节量角器的轴心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行胫骨。当膝关节屈曲时，移动臂随着胫骨运动而运动。当膝关节屈曲到最大位时，读出移动臂与固定臂的夹角。
1.5统计学处理采用SPSS统计软件，应用t检验对治疗前后VAS评分和关节活动度进行比较。按行走疼痛的VAS评分结果和临床症状表现计算治愈率、好转率和有效率，以及总有效率。
2结果2.1治疗前后膝关节活动度比较由于患者病程和轻重程度不同，例从开始治疗到终止治疗经历了不同次数的针法治疗，骨性关节炎分级越高，针法治疗次数越多，疗程越长（表1）。经过治疗后，所有患者的膝关节活动度得到不同程度改善（表1）。
2.2治疗前后疼痛评分
治疗前例患者的疼痛程度按照VAS评分中度36例，重度72例，都有明显的行走困难。完成治疗后88例基本无痛，20例转化轻度疼痛。1年后随访，95例基本无疼痛（表2），说明终止治疗后还在继续恢复；5例复发到中度行走疼痛，膝内侧有小面积明显压痛，继续给予局部密集围刺并做电磁波理疗治疗5次后缓解。治疗后无一例无效。
3讨论膝骨性关节炎主要始发于关节软骨的退行改变，然后波及到关节囊与软骨下骨，最后至整个关节［6］。尽管发病原因不清楚，但有明显的膝周围关节肌的肌力不平衡已经是公认的［7］。不平衡的膝周围肌力造成膝关节内的应力不均匀，可能造成关节内某一点的长期磨损。肌筋膜疼痛触发点是骨骼肌内痉挛肌束的病因已被证实［8］。这种痉挛条索会造成肌肉起止点处应力集中，从而引发局部力学性疼痛［9］，造成特发性的慢性骨关节炎或疼痛［7］。依照这一理论，如果能处理膝关节周围肌肉内的触发点，减轻肌肉内的高张力，即能预防特发性慢性骨性关节炎的发生或进一步的恶化；这一治疗也可缓解膝骨关节炎诱发的疼痛［10］。又因肌筋膜疼痛触发点的存在，导致主动或被动拉伸这些肌肉会带来强烈的疼痛感。针刺疗法灭活触发点后，缓解肌肉拉伸的疼痛刺激，使患者能进行有效的拉伸，进而巩固疗效。
肌筋膜疼痛触发点主观定位通过3个主观诊断标准［11－12］：（1）明确的肌肉压痛点、肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节。（2）每个肌的痛点（触发点）伴有它特征性的牵涉痛，深压可引发牵涉痛。不同的肌肉常有几个不同的固定疼痛点，每个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。（3）快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。尽管也有一些客观诊断指标，如：静息状态下，肌电图（EMG）上可录到触发点处的自发性电位；B超和MRI的结节改变，但由于主观诊断加上经验可以得到很高定位率，所以常被治疗者应用。
用针时，最好能使肌肉出现抽搐反应，即跳动，一般有1、2次跳动即可，病程越长，分级越高的患者，治疗的疗程越长和次数也越多，这可能与肌肉内所形成的肌筋膜疼痛触发点多和持续时间长有关。肌肉内痉挛条索也较多和持续，所以治疗中的疗程也较长，要灭活触发点的针刺次数也会增加。尽管针法可以镇痛和缓解肌肉内的痉挛，但无法解决因筋膜和关节囊的挛缩所致膝关节活动度的降低。所以，选择了牵张疗法对膝关节进行拉伸锻炼，既可以辅助和巩固针法治疗的效果，又可以松解肌筋膜和关节囊的挛缩，增加肌肉的柔韧度。膝关节活动度不同程度的提高说明对膝关节周围肌拉伸的效果，所以针刺配合拉伸疗法是一种很好的综合治疗方法［4］。复发患者因局部有关节囊局部的炎性疼痛，行走困难，通过密集围刺和理疗可以促进局部血液循环，加快炎性物质的分解与排出，缓解疼痛［13］。
本研究结果显示，通过对受累的膝周围肌进行针法和拉伸的综合治疗可获得良好的治疗效果。因此，对老年性膝骨性关节疼痛的患者可以通过缓解膝关节周围肌的张力，缓解膝关节疼痛以达到行走无痛。另一方面也提供一个信息，对那些膝关节结构治疗无效，可改针刺放松膝关节周围肌的治疗方法常可获得良好的治疗效果。另外，一些Ⅲ级和Ⅳ级的骨性关节炎在做假体关节置换前，可以先行针法和拉伸治疗，如无效再行置换手术，还可以减轻医保和患者的巨额经济负担。本研究治疗方法结合了针灸的理念和现代康复拉伸疗法，是针灸在骨伤治疗中的发展。
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黄强民教授
