流行性感冒（influenza）：简称流感，是由流感病毒引起的、经飞沫传播的急性呼吸道传染病，临床上有急起畏寒、高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，传染性强，但病程短，常呈自限性，老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，且有导致死亡的可能。
流行病学
本病的流行特点是：突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。
（一）传染源
患者是主要传染源，自潜伏期末即可传染，病初2～3日传染性最强，体温正常后很少带毒，排毒时间可长至病后7日。病毒存在于患者的鼻涕、口涎、痰液中，并随咳嗽、喷嚏排出体外。部分人感染后可不发病，成为隐性感染。带毒时间虽短，但在人群中易引起传播，迄今尚未证实有长期带毒者。
（二）传播途径
主要通过空气飞沫传播，病毒存于患者或隐性感染者的呼吸道分泌物中，通过说话、咳嗽或喷嚏等方式散播至空气中，病毒在空气中可保持30分钟，易感者吸入后即能感染。传播速度取决于人群的拥挤程度。通过污染食具或玩具的接触，也可起传播作用。
（三）易感人群
人群对流感病毒普遍易感，与年龄、性别、职业等都无关。抗体于感染后1周出现，2～3周达高峰，1～2个月后开始下降，1年左右降至最低水平。抗体存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗体仅为血液中的5%左右。流感病毒3个型别之间无交叉免疫，感染后免疫维持时间不长，据现场观察，感染5个月后虽血中有抗体存在，但仍能再次感染同一型病毒。呼吸道产生分泌型抗体，能阻止病毒的侵入，但当局部黏膜上皮细胞脱落后，即失去其保护作用，故局部抗体比血液中抗体更为重要。
（四）流行特征
流行性感冒发病呈全球性分布，在温带，一般是在秋冬季到春季流行，在局部地区一般持续4～6周，在2～3个月期间传播至其他地区；在大多数热带和亚热带地区，本病可全年发生，每年会有1～2次高峰。甲型流感病毒因其抗原性易发生变异而产生新的亚型，易引起世界性大流行；乙型的抗原性变异较小，只形成变种而无新的亚型出现，故常造成局部暴发或小流行；丙型无抗原性变异，仅以散在形式出现，主要侵犯婴幼儿。目前全球每年约10%人口即6亿人患流行性感冒，在人群中流行的主要有H1N1、H3N2亚型和乙型流感病毒。年全球流感大流行的流行株为H1N1，年5月到年7月中国内地甲型H1N1流感累计报告确诊病例例，其中住院（含死亡）例，死亡例。截至年1月底，累计确诊病例中6～15岁所占比例（43.5%）和发病率（/10万）均最高；学生占66.3%。各年龄组中，＜25岁年龄组住院率最高；≤5岁人群死亡率最高，其次为15～24岁，由此表明年H1N1流感大流行极其严重地侵袭儿童和青少年。
流行性感冒病毒示意图
临床表现
本病的潜伏期一般为1～3日（数小时至4日）。临床上可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达39～40℃，一般持续2～3日后渐退。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状却更显著，少数患者可有鼻出血、食欲缺乏、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状，体检患者呈急病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊仅有呼吸音增粗，偶闻胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。
肺部并发症
1.原发性病毒性肺炎本病较少见，是—年及—年大流行时的主要死因。多见于原有心、肺疾病者（特别是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄患者）或孕妇。肺部病变以浆液性出血性支气管肺炎为主，有红细胞外渗、纤维渗出物和透明膜形成。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，体检发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实变体征，病程可长达3～4周，外周血白细胞计数低下，中性粒细胞减少。肺CT表现以双侧、多段、外带肺部磨玻璃密度影改变为主。X线检查双侧肺部呈散在性絮状阴影。患者可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。痰与血培养均无致病菌生长，痰液中易分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率较高。
2.继发性细菌性肺炎以单纯型流感起病，2～4日后病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽剧增，咳脓痰，伴有胸痛。体检可见患者呼吸困难，发绀，肺部布满湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞和中性粒细胞显著增高，流感病毒不易分离，但在痰液中能找到致病菌，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌为多见。
3.病毒与细菌混合性肺炎流感病毒与细菌性肺炎同时并存。起病急，高热持续不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎。
肺外并发症
1.Reye综合征系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症，也可见于带状疱疹病毒感染。本病限于2～16岁的儿童，因与流感有关，可呈暴发流行。临床上在急性呼吸道感染热退数日后出现恶心、呕吐，继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，有肝大，但无黄疸，脑脊液检查正常，无脑炎征，血氨可增高，肝功能轻度损害，脑部病理变化仅见脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞有脂肪浸润。病因不明，近年来认为与服用阿司匹林有关。
2.中毒性休克综合征多在流感后出现，伴有呼吸衰竭，X线胸片可显示急性呼吸窘迫综合征，但肺炎病变不明显。血液中可有流感抗体上升，气管分泌物可找到致病菌，以金黄色葡萄球菌为多见。
3.横纹肌肌溶系局部或全身骨骼肌坏死，表现为肌痛和肌弱，血清肌酸磷酸酶升高和电解质紊乱，可有急性肾衰竭。
4.其他中枢神经系统并发症可引起脑炎、急性坏死性脑病、类似吉兰-巴雷综合征的脊髓炎等。
实验室检查
（一）血象
白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸性粒细胞消失。合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。
（二）免疫荧光或免疫酶染法检测抗原
取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，快速且灵敏度高，有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴别甲、乙、丙型流感。
（三）聚合酶链反应（PCR）测定流感病毒RNA
它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA，具有直接、快速、敏感等特点，便于早期、快速诊断。
（四）病毒分离
将急性期患者的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中进行病毒分离。
（五）血清学检查
采集患者急性期（病后5日之内）和恢复期（病后3～4周）的血清，用当前国内代表性毒株或当地新分离到的病毒株为抗原，行血凝抑制试验，如效价有4倍以上增长，即可诊断为流感病毒感染。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，有助于回顾性诊断和流行病学调查。
诊断与鉴别诊断
当流感流行时诊断较易，可根据：①接触史和集体发病史；②典型的症状和体征。散发病例则不易诊断，如单位在短期内出现较多的上呼吸道感染患者，则应考虑流感的可能，应作进一步检查，予以确定。
本病应与下列疾病相鉴别：
1.普通感冒主要为鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛等，全身症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。
2.SARS早期症状与流感相似。有高热、关节肌肉酸痛、乏力等，但患者一般无明显的卡他症状，稍有咳嗽，以后迅速出现肺部炎性改变，有胸闷、呼吸困难等，外周血淋巴细胞减少，血清学和病毒核酸等检查可明确诊断。
3.流行性脑脊髓膜脑炎简称流脑，早期症状往往类似流感，但流脑有明显的季节性，儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。
4.军团病本病多见于夏秋季，临床上表现为重型肺炎，白细胞总数增高，并有肝、肾并发症，但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效，确诊有助于病原学检查。
5.支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似，但前者的病情较轻，冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。
治疗
（一）对症处理
流感患者应及早卧床休息，多饮水、防止继发感染。高热与肌痛较重者可用解热镇痛药，但应防止出汗过多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止Reye综合征的发生。干咳者可用喷托维林（咳必清）、棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应予以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1～2日使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。
（二）抗病毒
在出现流感症状后48小时内使用最为有效，可缓解流感症状、减少病程1～3天，对减少并发症和住院率可能起到作用。①金刚烷胺或金刚乙胺：M2离子通道蛋白抑制剂，阻止病毒穿入细胞和脱衣壳，该药仅对甲型流感病毒有作用。轻症甲型流感早期用药可降低体温，缩短病程，但易产生耐药，同时也可出现眩晕、失眠等不良反应。肝、肾功能不良者慎用，孕妇、婴儿、精神病或癫痫患者禁用。成人剂量为每日mg，分2次服用，儿童（1～9岁）为每日5mg/kg，分2次服用，疗程为5～7日。②扎那米韦或奥塞米韦：可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，从而可阻断流感病毒从感染细胞中释放及播散，对甲、乙型流感病毒有抑制作用，可用于甲、乙型流感的治疗和预防。扎那米韦，需吸入给药，9岁以上，mg，2次/日，疗程为5～7日。奥塞米韦，口服给药，成人剂量为75mg，2次/日，疗程为5日。该类药不良反应少，偶有恶心、呕吐等。对年甲型H1N1流感病毒株遗传和表型分析表明，病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和扎那米韦敏感，但对金刚烷胺有抗性。
预防
（一）早期发现和迅速诊断流感
及时报告、隔离和治疗患者。WHO有完整的全球流感监测网络系统（theglobalinfluenzasurveillanceandresponsesystem，GISRS），该系统主要作用就是监测全球流感病毒的抗原变化、指导每年流感疫苗株的选择及为疫苗生产提供病毒样品等。我国流感网络监测中心成立于年，年加入WHO组织的国际流感监测网。凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：①门诊上呼吸道感染患者连续3日持续增加，并有直线上升趋势；②连续出现临床典型流感病例；③有发热感冒患者2例以上的家庭连续增多。遇上述情况，应采取措施，早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。在流行期间应减少大型集会和集体活动，接触者应戴口罩。
（二）药物预防
对无保护的人群和养老院人员进行药物预防。金刚烷胺与金刚乙胺预防甲型流感有一定效果，奥塞米韦对预防甲型、乙型流感有一定效果。也可试用中草药预防。抗病毒药物用于预防流感时通常每日1次用药，疗程可分为：①用药4～8周：对特定人群的较长期的预防用药；②用药2周：暴发流行时的一般疗程；③用药2～6周：接种疫苗后至产生抗体前，与需要接种1次还是2次疫苗有关；④用药1周：流感大流行时暴露后预防用药。
（三）疫苗预防
对儿童和65岁以下的成年人接种流感疫苗，可以减少发病率70%～90%。对65岁以上的老人，预防接种可能只减少发病率30%～40%，但可减少流感导致的病死率约20%～80%。以下人群应优先考虑接种流感疫苗：65岁以上的老人或6～23个月的儿童；有基础疾病者，如糖尿病、慢性心肺疾病、器官移植、肾功能不全患者；医务人员或其他与流感患者有较多接触机会的人。流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种，接种后在血清和分泌物中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或T细胞细胞毒反应，前两者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体，阻止病毒吸附，接种后半年至1年左右可预防同型流感，发病率可降低50%～70%。年前苏联就开始使用，我国于—年也进行过大量研制和使用。3年，以基因重配技术为基础的类似的流感活疫苗在美国获得了批准，用于流感的预防。在保护效果方面，流感活疫苗与三价灭活疫苗相当。灭活疫苗包括多价纯化的灭活疫苗和裂解的亚单位疫苗。由于流感病毒经常变异，疫苗使用中的主要问题是毒种的选择，自年WHO每年2次公布南半球及北半球推荐疫苗抗原，制造疫苗的毒株力求接近流行株。WHO推荐的北半球—年流感疫苗应包含A/California/7/（H1N1）pdm09、A/Victoria//（H3N2）、B/Wisconsin/1/样毒株。在我国流感病毒疫苗接种日期在每年9～11月份，除幼儿外，1剂灭活疫苗应对各年龄组人群都有免疫原性，6个月以上到9岁的儿童应接种2剂疫苗，间隔时间至少为4周，保护率可达70%～90%。
作者：黄玉仙
摘自《实用内科学》
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