本文摘要：
患者1是56岁女性，主诉多发关节疼痛，有失眠病史10年，肩、手掌、手指疼痛病史2年，且兼有头痛、眩晕、心悸、肠易激等症状。患者2是72岁女性，主诉两下肢肌肉痛，10年前开始出现两下肢寒冷疼痛，2年前出现多汗、脱毛、尿频等症状，曾有失眠病史数年。两位患者均曾因失眠伴忧郁长期服用溴替唑仑，长期处于压力之下，且均排除了器质性关节肌肉疾病。鉴于其忧愁虚烦症状，考虑是虚劳，处以酸枣仁汤后，其多发关节痛、下肢痛均显著减轻，其余兼症也得到缓解。虽然患者1熟睡程度有所增加，但是仍然不能彻底停服溴替唑仑，酸枣仁汤对其失眠症状改善并不如关节肌肉痛改善明显。《神农本草经》中记载：酸枣仁主湿痹、四肢酸痛，酸枣仁汤或许能改善伴虚劳虚烦的非器质性关节肌肉痛。
正文：
酸枣仁汤出自《金匮要略》血痹虚劳篇，“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。酸枣仁汤颗粒剂标示其适应症为“心身疲劳虚弱之入睡困难”，其是针对失眠的知名的汉方。检索医中志网站（年12月），酸枣仁汤单方有效的案例报告仅有8例（会议除外），且都是针对不寐、嗜睡、谵妄、睡中梦话等跟睡眠、神志异常有关的案例报告，酸枣仁汤的临床试验几乎没有。大塚敬节在看完其他著作中谈到酸枣仁汤有效的病例，在其《金匮要略讲话》中谈到“（针对失眠）怎么看酸枣仁汤好像并没有太大的效果呢”。另外中川良隆曾谈到“至此抱有本方是名方而多次使用……但是针对不寐的治疗，其结果多数都不是令人满意的”。酸枣仁汤针对睡眠障碍的治疗有效者不多，因此一般医生针对睡眠障碍患者除汉方药外多给予苯二氮卓类药物。
《神农本草经》中记载酸枣仁主治“四肢酸疼，主湿痹”，本文介绍两例经过许多医疗机构检查都表示原因不明的关节肌肉痛为主诉且兼有常年睡眠障碍的患者，用了酸枣仁汤单方，使得关节肌肉痛得到了减轻。先看具体病例：
病例1：56岁女性
主诉：多发关节疼痛
现病史：从10年前开始有十二指肠溃疡、胃炎病史，且自觉心动悸，在医疗机构多次就诊，期间心电图等检查皆示无异常。在此期间，开始出现失眠症状，在外院以溴替唑仑治疗形成依赖（用量不详）。2年前出现肩、手、指关节疼痛，在整形外科、风湿科就诊，确认无风湿性疾病以及骨关节变形，同时开始出现头痛、肩膀凝滞等症状，X年来汉方内科就诊。
既往史：因子宫肌瘤曾行子宫全切除术
生活史：10年前离婚后，为供养两位孩子而拼命工作
身体所见：身高cm，体重48.4kg，BMI20.9。血压/54mmHg,心率88次/分，律齐，胸腹无异常，关节无肿胀变形。
汉方医学所见：下身寒冷，熟睡障碍，易疲劳，头痛眩晕，肩凝磨牙，心悸，多发关节部疼痛（肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节），腹泻便秘反复。舌体肿大淡白红色，苔薄白黄，脉沉稍弱，腹力稍弱，右脐旁压痛。
治疗经过：初诊时，以虚寒辨证处以当归芍药散，14天后二诊自觉症状无变化，其脉力、腹力较前次增强，且有胸胁苦满，睡眠障碍，肩凝磨牙等处以小柴胡汤，约40天后三诊，仍自觉症状无变化，仍诉多发关节痛，畏寒头痛眩晕，易疲劳，肩凝，肠易激症候群，持续性忧郁多愁，伴有睡眠障碍，根据其“虚劳虚烦”与“不眠”处以酸枣仁汤（酸枣仁15g，甘草1.5g，知母3g,茯苓3g,川芎3g）,仅一周时间即诉多发关节痛、头痛肩凝症状减轻，“跟以前比似乎能睡得着了”，约60天后五诊诉不能停用常年服用的溴替唑仑，但关节痛全部消失了，经过5个月结束随访。
病例2：72岁女性
主诉：双下肢疼痛
现病史：14年前行肾脏癌症手术后即自觉双下肢疼痛，在整形外科就诊多次，均未发现器质性异常。2年前开始出现多梦易醒而长期服用安眠药，X年来汉方内科就诊。
既往史：高血压病史，右手腕管症候群术后
生活史：X-14年，丈夫猝死后开始自己抚养智力障碍的孩子而生活繁忙，已经为了40多岁的智力障碍的孩子烦恼了2年。
身体所见：身高cm，体重67.8kg，BMI29.0，肥胖。血压/73mmHg,心率88次/分，律齐，胸腹无异常，腱反射减弱，肌力减弱，双下肢后部自觉冷痛，同部位触觉、温度觉减弱。
内服药：数年前开始服用降压药替米沙坦40mg，治疗肌肉痛的盐酸乙哌立松mg,安眠药溴替唑仑0.25mg。
汉方医学所见：噩梦，睡中易醒，易疲劳，头部多汗，脱毛，颜面潮红，尿频，多发肌肉痛（颈部，腕部，腰部，下肢）。下肢寒冷，下肢轻度非凹陷性水肿。舌体黯红色，苔白黄干燥，脉沉有力，腹力强，胸胁苦满，两侧脐旁压痛。
治疗经过：根据其初诊时下肢寒冷判断为实证，处以牛车肾气丸，2周后二诊根据其浮肿伴有肌肉痛处以麻杏苡甘汤，效果欠佳。结合患者1的情况，对伴有非器质性的下肢痛的多愁主诉，以及根据其生活史中疲劳因素推断属于“虚劳虚烦”范畴，3月后处以酸枣仁汤（酸枣仁15g，甘草1.5g，知母3g,茯苓3g,川芎3g），2-3周时间下肢冷痛，头部多汗，上火尿频的症状都减轻了。但是失眠症状未有明显改善，仍不能摆脱药物。经此单方治疗数月，到了冬季下肢寒冷加剧时则合用八味丸，手部腕管症候群术后部位疼痛加剧时则合用越婢加术汤等临证变化合方，服用4个月后停用酸枣仁汤，据其失眠症状变更为柴胡加龙骨牡蛎汤，但是对失眠症状的改善一直没有起到良好的效果，而下肢疼痛寒冷等相关症状都几乎消失而处于未再复发的状态。
讨论
一、病例总结
病例1是虚证，病例2是实证，均长年罹患非器质性多发关节肌肉痛，均有多愁合并长年的睡眠障碍。《金匮要略》中酸枣仁汤条文中有“虚劳”“虚烦”“不得眠”等，据此处以酸枣仁汤，其多发关节疼痛及下肢肌肉痛均减轻了。针对失眠症状，病例1中患者熟睡感有所增加，但是两例患者均不能摆脱常年服用的溴替唑仑。另外，结合其均有长期生活压力引起的“虚劳”“虚烦”推断，酸枣仁汤可能对“虚劳”“虚烦”诱发的非器质性关节肌肉痛有一定效果。
二、虚劳虚烦的外延
虚劳是“虚损劳伤的简称，也称劳怯，是五脏俱虚损不足而生疾病的总称……因久病致体弱称虚，因久虚不能回复称损，长期虚损而致劳”（《汉方用语大词典》）。虚烦指“胸中无物而烦，不能平心静气”“多见于阴虚内热，虚火内扰……热病后，汗吐下后余热未退，心脾思虑过度等”。《类聚方广义》中酸枣仁汤注释中谈到“诸病久不愈，虚羸困惫，身热盗汗，怔忡不寐，口干喘嗽，大便溏，小便涩，饮食无味者适用此方。”我们认为，由虚致损再致劳是一个长期的过程，虚烦的具体症状有如此多种，“不得眠”只是其中一种代表性的症状。
病例1中其10年前离婚后苦于生活工作的压力而致虚劳，因而出现熟睡障碍，头痛眩晕，肩凝磨牙，心动悸，非器质性的多发关节痛等虚烦症状。病例2中其以14年前丈夫猝死，自己患肾癌为起点，且要忙于生活以及照顾儿子的压力，继而导致虚劳，因而出现噩梦，睡中易醒，以头部为中心的多汗，脱毛，多发肌肉痛等虚烦症状。这两个病例，其生活史中所述均是对其生活有重大改变的事件，在问诊中根据其焦虑状态进而注意到是否存在“虚劳”的可能，而且均排除了器质性疾病，根据其多愁主诉怀疑是否有“虚烦”。
三、酸枣仁汤的其他应用
酸枣仁汤的既往报告中，针对睡眠障的案例不少，像本篇中针对关节肌肉痛的报告，经检索后（除会议文献外）很有限。小暮曾报告过酸枣仁汤加黄芪、麦冬对特发性慢性疲劳的效果，篁曾报告过酸枣仁汤合六味丸对三叉神经营养性综合征（TTS）有效的病例。特发性慢性疲劳的病例属于虚劳，因而酸枣仁汤对其疲劳感有效，TTS的病例病机属肝阴虚生风，酸枣仁汤有养肝血清虚热的功效。
四、现代研究对酸枣仁汤应用的启发
下边是对酸枣仁的成分的探讨。酸枣仁是酸枣的种子，含有皂甙、生物碱、黄酮等成分，其生物碱中酸枣仁碱A是主要催眠作用成分，其机制尚不明确。基础研究显示酸枣仁碱A是与γ-GABA受体类似物有相似作用的浓度依赖性物质，GABA是神经传导抑制性物质，可作用于20-30%中枢神经系统，苯二氮卓类药物作用于GABA受体，可起到镇静、抗痉挛、抗焦虑作用。Saito的实验对小鼠处以催眠药或催眠药合酸枣仁汤，其睡眠时间并无差别，单用酸枣仁汤并不会延长睡眠时间，然而经过反复寒冷处理后，因慢性压力而使小鼠睡眠时间减少，针对此类压力下的睡眠时间减少，酸枣仁汤可以有效预防。慢性压力导致小鼠的前头页、视床下部、嗅球处GABA浓度减少，酸枣仁汤在GABA浓度减少的条件下可能有类GABA作用。综上所述，酸枣仁汤的主要成分酸枣仁碱A具有浓度依赖性GABA受体类似作用，且可以认为含有酸枣仁碱A的酸枣仁汤复方对慢性压力所致的GABA不足可起到类似的补充作用。“加上慢性压力”的处理因素与《金匮要略》中酸枣仁汤证的“虚劳”相当。若是酸枣仁汤被发现针对慢性压力患者具有类镇静、催眠作用，那么既往服用安眠药的患者（慢性压力所致）可能会有更好的效果。本篇患者2的睡眠障碍改善不明显的结果可能有其他难以捕捉的影响睡眠的因素存在，两位患者皆有酸枣仁汤与溴替唑仑可能相互影响的问题存在，今后可就此问题进一步探讨。
下面结合两病例探讨酸枣仁汤所显示的镇痛作用。不安等感情障碍、统合失调症、以记忆为主的认知功能低下等中枢神经系统疾病，皆起于GABA神经系统失调，另外疼痛的机理也并不单一，其中之一就与GABA神经系统失调有关。GABA受体是由许多亚单位构成，其中一种亚单位作为调节物，可参与调节与视床、一次感觉野、带状皮质、前头连合野、边缘系等与感觉、情感相关联部位活动低下所致的感情障碍、统合失调症、认知功能低下、疼痛等症状，因而引起哪里治白癜风的医院好白癜风的药物
