病史
Dr.DianeTseng(内科):患者20岁男性，今因发热伴心包积液收入我院。
患者既往体健。本次入院5周前发生体感不适（malaise），咽痛，自觉发热（subjectivefever）和弥漫性肌痛（diffusemyalgias）。次日至家庭医生处就诊，临床诊断链球菌性咽炎，予口服青霉素7日。
3天后，患者因肌痛加重伴乏力至一急诊诊所就诊，诉咽痛及发热加重。快速抗原检测示A组链球菌阴性，后患者返回家中。
15天后，患者因咽痛加重伴发热5天，持续性肌痛伴体感不适再次前往该急诊诊所就诊。咽拭子培养A型β溶血链球菌阳性，血培养阴性。予口服左氧氟沙星，后患者返回家中。
4天后，患者出现气短及左侧胸痛，遂前往家庭医生处求治。疼痛自评胸痛6分，吸气时加重，疼痛放射至左肩及背部；咽痛稍缓解但发热、肌痛和体感不适未改善；患者明显疾病面容。白细胞计数23.8×10^9/L，CRP29.5mg/dL，血沉96mm/hr。行血培养。
次日，患者被医院。体温39.4°C，出现心动过速。检测流感病毒和呼吸道合胞病毒阴性。颈部CT和经胸心动图正常。予口服阿奇霉素，静滴万古霉素、头孢三嗪和盐酸二氢吗啡酮。
后患者疼痛稍缓解，但发热、气短仍持续。外院住院第3日，胸部CT示右侧肺门及纵膈腺瘤样增生（adenopathy）；双侧胸腔积液；双侧肺底膨胀不全；无急性肺栓塞证据。HIV（-）。检测到EB病毒抗体（提示既往感染）。接下来2天，患者出现腹痛。外院住院第5日，腹部和盆部CT示腹部、盆部无异常；但在CT片上可见的胸廓部分发现双侧中等量胸腔积液、肺底阴影、中等量心包积液。次日，行经胸心动图，示心脏周缘少量积液伴纤维条索；未见赘生物；估计射血分数65%。PPD（+）。予口服吲哚美辛和秋水仙碱。
患者出现肩、肘水肿，肩关节僵硬，面、颈、臂部淡红斑疹（fainterythematousrash）；发热（38.9°C至39.4°C）和肌痛无改善；呼吸困难加剧。予静脉补液，吸氧（2L/min）。抗O抗体滴度IU/ml（参考值）。外院住院第11日，复查经胸超声心动图示心脏前区大量心包积液，后部中等量心包积液，随呼吸变化出现明显的三尖瓣返流。遂转至本院心内ICU。
入院时，患者诉左侧胸痛，左侧肩痛，呼吸苦难，弥漫性肌痛，纳差，便溏；其父母诉过去2天患者夜晚睡眠时有抽搐动作。患者大学在读，与室友同住。性生活频繁，均使用安全套。否认动物接触史。过去4年中活动范围未超出新英格兰。否认吸烟，但每月吸大麻两次，每周饮酒5-6瓶。否认过敏史。哥哥最近死亡，死亡时32岁，死亡原因：静脉应用毒品引起的真菌性心内膜炎伴二尖瓣瓣环脓肿。
体格检查：患者面色苍白，疲劳面容。T:37.7°C;P:次/分;R:30次/分;BP:/83mmHg;吸氧（2L/min）下氧饱和度94%。奇脉14mmHg（译注：应该是指吸气时动脉压下降了14mmHg）。心音远。颈静脉压19cmH2O。Kussmaul征（+）。两肺底叩诊浊音。Ewart征（+）（左肩胛下角叩诊浊音，听诊支气管呼吸音、支气管语音）。膝盖以下腿部凹陷性水肿；肩、肘关节轻度肿胀；均无渗出。双侧前臂及右侧肘窝可见淡粉色斑点(Figure1)，1小时后消失。余无殊。肾功能检查正常；血镁、磷、葡萄糖、球蛋白、谷丙、谷草、总胆、直胆、淀粉酶、脂酶均正常；其余实验室检查结果见Table1。尿分析结果正常。予血培养、胸片、心电图、心超检查。
Dr.JonathanA.Scheske:站立姿势前后位胸片(Figure2A)示心影对称性增大，似老式水壶，符合烧瓶心（water-bottlesign），为心包积液的经典表现；无心腔增大表现；上肺野血管扩张（cephalizationofthepulmonaryvasculature），血管纹理模糊，支气管袖套征（peribronchialcuffing），符合间质性肺水肿表现；双侧肋膈角圆钝，双侧下肺野阴影，提示双侧少量胸水（左侧多于右侧）和相关性肺不张。
Dr.DavidM.Dudzinski:入院时ECG(Figure2B)示窦性心律，87次/分，aVR导联PR段抬高，I、II导联PR段轻度压低，侧导联J点（QRS波和ST段连接位置）抬高（小于1mm），心前区（mid-precordial）导联T波轻度倒置；未见ST段缺血性变化、PR段延长、ST段凹形抬高、QRS波群低电压或心电交替；QRS波群电压在呼吸时存在变异。以上发现（PR段改变逐渐消失，T波轻度倒置）提示患者处于急性心包炎阶段III（疾病已进展数周）。
经胸心超(Figure2C)示左右心室功能正常、室腔大小正常，三尖瓣微量反流，无其他瓣膜异常；心脏周缘心包积液，最大舒张期内径3.6cm（从后壁量至右心房），2.5cm（左心室侧壁角度），2.0cm（前壁角度）；纤维条索粘附至心包脏层，但脏层未增厚，M型超声也未见脏壁两层平行运动（如果有则提示心包缩窄）；双侧胸腔积液；下腔静脉直径2.3cm，吸气时不塌陷，二、三尖瓣血流速度随呼吸变异明显，提示心包内压力增高；右房塌陷，右室舒张末期间断性、一过性塌陷。以上发现符合严重影响血流动力学的心包积液。
Dr.Tseng:随后开始诊断。
鉴别诊断
Dr.DanielP.Hunt:患者既往体健，在转入我院前约5周时发病，当时诸症状指向咽炎诊断。患者症状相对来说无特异性且非急性，直到出现胸痛、呼吸困难、发热、关节痛和肌痛症状出现。接下来患者接受了针对心包炎的典型治疗（包括广谱抗生素、吲哚美辛和秋水仙碱），但疾病仍迅速进展，而诊断仍不明确。
心包疾病PericardialDisease
病人所有表现中，心包病变无疑是最危及生命的，因此应将其放在这张表格（Table2，症状、体征及其他临床发现表）的第一条。心包病变约在咽炎出现后3.5周发生，进展迅速，患者转入本院前的超声心动图上可见明显的中等至大量心包积液，入院后重复心超也支持该发现。心超示右房反常运动（inversion）；下腔静脉不萎陷（failtocollapse）；心内血流速的随呼吸变异明显；乎其困难、气促、心动过速的出现均支持心包填塞。
我比较在意的是患者的Kussmaul征。许多教科书均指出，Kussmaul征并不出现在心包填塞的患者身上，而常见于缩窄性心包炎的患者。我猜想患者的心包积液引起了脏层心包明显的炎症反应，同时导致了心包填塞和缩窄。曾有文献报道过渗出缩窄性心包炎，也的确有一小部分心包疾病患者表现为渗出缩窄性心包炎。但是，渗出缩窄性心包炎与一系列疾病相关，并不能帮助我们建立诊断。
根据当前对于心包炎及其合并症的临床路径，本例的临床发现和超声心动图的证据已经足以支持行心包穿刺，我认为当时患者转入我院后所做的第一件事也应该是心包穿刺。但是我并不认为后续对心包积液的实验室检查可以为我们提供任何的诊断依据。与心包炎相关的疾病非常多，我们需要想想能够解释患者所有临床发现的疾病，然后再有的放矢地进行诊断试验。将患者的临床表现概括为以下表述或许会有帮助：患者既往体健，疾病呈亚急性表现但持续进展，临床发现浆膜炎、多处关节痛、发热、白血球显著升高、炎症标记物升高。
感染Infection
在鉴别诊断中有多重感染性疾病需要考虑。患者迁延的病程（5周）不符合病毒感染，白细胞显著升高且主要为中性粒细胞也不支持病毒感染。细菌培养阴性，且尽管使用抗生素患者仍未见好转，故不支持细菌感染诊断。虽然一开始时我曾考虑化脓性心包炎的可能，但患者的亚急性病程与化脓性心包炎的急性病程相差太多。
风湿疾病RheumaticDisease
患者是否可能患有风湿疾病呢？临床发现并不符合典型的风湿性关节炎，风湿因子也未检出。尽管患者有浆膜炎和关节受累，却没有其他证据支持系统性红斑狼疮诊断，抗核抗体亦未检出。患者也没有器官缺血，故不考虑血管炎。肿瘤诊断可以考虑，但患者并无淋巴结肿大，故不支持淋巴瘤；无实验室检查证据提示骨髓增生障碍；无临床证据或影像学证据支持实体瘤。考虑到患者近期咽炎、A组链球菌培养阳性、夜间不自主运动，风湿热也需要鉴别。但是，心超检查示心脏病变局限于心包，并不属于典型的风湿性心脏病。
成人斯蒂尔病AdultOnsetStill’sDisease（AOSD）
在本例中是否有证据被我们忽略了呢？很明显我们需要解释患者的皮疹。尽管出现1小时候就消失了，但幸运的是我们拍了照片(Figure1)。这种快速消失的皮疹可以指向某些诊断。
当面对毫无头绪的病历是，我通常会进行网络检索来建立一些诊断假设。本例中，我以以下关键词进行了检索：一过性皮疹（evanescentrash），关节炎（arthritis），高铁蛋白血症（hyperferritinemia），白细胞增多（leukocytosis），心包炎（pericarditis）。前十个检索结果均指向了AOSD。该诊断是否能解释患者的表现呢？
AOSD的四个经典症状是：骤起骤降的高热（spikingfever）；一过性三文鱼色斑丘疹（evanescentsalmon-pinkmaculopapularrash）；关节炎（arthritis）；白细胞计数大于10且以中性粒细胞为主。对于本例来说，这个解释是合理的。除此之外，许多患者表现为咽痛、淋巴结肿大、贫血、肝功能检查结果异常，约四分之一的病人表现出胸膜炎或心包炎。大多数病人铁蛋白水平显著升高。对于该病的诊断有两套标准：山口标准（Yamaguchicriteria）强调的是该病为排除性诊断，而患者的确满足该要求，因其无其他明确的诊断可能；患者同时也满足年Fautrel提出的分类标准。
AOSD是否能够解释患者的心包填塞呢？约4%的AOSD病人出现心包积液，约18%出现胸腔积液。也有病例报道提示心包填塞与AOSD间的关系。有一例病例记录了AOSD患者伴可逆性缩窄性心包炎。
综上，我认为患者患的是AOSD。该诊断能够结实所有的主要发现，除了夜间不自主运动（极有可能是严重病变所致的腿部抽筋）。我认为患者在AOSD治疗生效以前需要引流心包积液以改善其血流动力学，但我不认为心包穿刺能够提供诊断依据。相反，我认为该病的诊断完全依赖于临床推理。
DR.DANIELP.HUNT的诊断
成人斯蒂尔病
临床诊断
Dr.EricS.Rosenberg(病理):Dr.Arvikar，当你第一次见到患者时的印象是什么？你是如果做出诊断的？
Dr.SheilaL.Arvikar:患者的入院诊断是急性风湿热，随后启动大剂量阿司匹林和青霉素G治疗。在经过详细评估后，综合皮疹、发热、关节炎、浆膜炎和咽炎这些发现，我们认为最有可能是AOSD，其中咽炎是AOSD的一个标志，因其很少出现在其他风湿病患者中。其他风湿病的诊断（如系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、硬皮病）则因自身抗体阴性而排除。肌酐激酶水平正常可以排除炎性肌病。患者急性表现而不伴复发病史不符合遗传性周期发热综合征。
对于AOSD的诊断暂无特异的实验室检查，因此该病的诊断完全依赖于临床表现的综合分析。由于AOSD为排除性诊断，因此建立诊断会有延误。常见的发现有：CRP增高，白细胞增多以中性粒细胞为主。红细胞减少则常提示巨噬细胞活化综合征（macrophageactivationsyndrome）。糖化铁蛋白（glycosylatedferritin）降低对于AOSD可能具有特异性，但该医院都能做。AOSD病人的皮疹呈三文鱼样的粉红色，斑丘疹，无瘙痒；常伴发热出现；累及躯干四肢。但也可能出现持续性的非典型皮疹。AOSD相关的关节炎和关节痛通常累及大关节（如膝、腕、肘、踝和肩）。本例患者有肌痛和关节痛但并没有明显的关节炎。尽管本例中没有进行肌肉骨骼超声检查，但该检查可以用来检查是否存在滑膜炎。AOSD患者的滑膜炎、胸膜炎或心包炎积液均为无菌、炎性渗出。皮肤和淋巴结活检一半无特殊改变。
如何鉴别AOSD和急性风湿热长期以来都极具挑战，因两者临床表现互相重叠。AOSD患者可能发热极值高于急性风湿热且体温变化程度更大。山口标准是目前最常用的AOSD诊断标准，而Jones标准则是最常用的急性风湿热诊断标准(Table3)。该患者符合至少7条山口标准但仅满足Jone标准中3条次要标准，且均与山口标准重叠。但是需要注意的是，仅有排除了感染的情况下才能应用山口标准。我们认为本例患者并不存在感染，因为在应用广谱抗生素后患者症状和实验室检查结果并无改善。咽拭子培养A型β溶血链球菌阳性应该是正常带菌状态；抗脱氧核糖核酸酶B和抗O抗体是急性风湿热高度敏感的检查指标，均为阴性。此外，心包炎不伴心肌炎或瓣膜炎对于急性风湿热来说非常不典型。
因此，我们的最终临床诊断为AOSD。该病有两个临床分型：系统型和慢性型。系统型主要表现为系统症状如发热和出疹，而慢性型主要表现为关节炎和关节畸形。该患者表现为系统型，有较好的预后，且不易复发。
AOSD在疾病谱上和系统性青年自发性关节炎（systemicjuvenileidiopathicarthritis）相同，但两者关系仍不明确。两种疾病都以发炎为特征，且由IL-1介导。阻断IL-1活性的生物制剂在治疗AOSD中效果极好。但是，现有的AOSD治疗的循证级别都较低，多为小型研究或是病例研究。对于轻度AOSD，糖皮质激素和非甾体类抗炎药物可能有效。中度病变时常同时应用糖皮质激素和甲氨蝶呤治疗慢性型，糖皮质激素加用生物制剂治疗系统型。重度病变则缺乏证据。由于患者存在心包填塞，我们推荐以高剂量糖皮质激素冲击并何用IL-1受体拮抗剂。
最终临床诊断
随访
Dr.Rosenberg:Dr.Tseng，可以告诉我们接下来患者的情况吗？
Dr.Tseng:患者一开始收入心内科ICU，由于心包积液明显影响血流动力学，因此心包腔内置入引流管。患者一开始以风湿热进行了高剂量的阿司匹林和青霉素治疗，数天后未见改善。
当拿到抗O抗体和抗脱氧核糖核酸酶B抗体阴性结果和心包积液培养阴性结果后，我们的诊断变为AOSD，遂开始大剂量糖皮质激素治疗。患者症状迅速改善，发热、胸痛、肩痛消失。随后患者可以在走廊内行走且感觉体力逐渐恢复。出院前我们开始了IL-1受体拮抗剂的治疗。
患者现在恢复良好。已经重回学校，上了几次课，还能打篮球。虽然仍偶尔出现胸膜炎样胸痛，但并不影响活动。他现在在风湿科随访，正在逐渐停用糖皮质激素并接受IL-1受体拮抗剂注射。
Dr.FarrinA.Manian(内科):心包积液检查结果是什么？
Dr.Tseng:革兰染色示少量中性粒细胞，但细菌培养阴性。支持停止抗生素治疗并启动糖皮质激素治疗。
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