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10月28日
第6章中西医结合内科学
第七单元 风湿性疾病（下）
二、系统性红斑狼疮
1.西医病因 系统性红斑狼疮的病因及发病机制不清，并非由单一因素引起，可能与遗传、环境、性激素及免疫等多种因素有关。通常认为具有遗传背景的个体在环境、性激素及感染等因素的共同作用或参与下引起机体免疫功能异常，诱导T、B细胞活化，自身抗体产生，免疫复合物形成及其在各组织的沉积，导致系统性红斑狼疮的发生和进展。
2.发病机制
(1)疾病易感性。
(2)免疫细胞紊乱。
(3)诱发因素。
3.中医病因病机
(1)本病起于先天禀赋不足，肝肾阴亏，精血不足，加之情志内伤，劳倦过度，六淫侵袭，阳光暴晒，瘀血阻络。血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。
(2)初病在表，四肢脉络痹阻，先表后里，由表入里，由四肢脉络入内而损及脏腑脉络。在内先在上焦，由上而下，渐至中焦，再及下焦。由轻渐重，由浅渐深。在表在上较为轻浅，在里在下较为深重。若表里上下多脏同病，当为重证;如再由下而上弥漫三焦，五脏六腑俱损，上入清窍则最为危重。
(3)本病基本病机是素体虚弱，真阴不足，热毒内盛，痹阻脉络，内侵脏腑。在经络、血脉，与心、脾、肾密切相关，可累及肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节等多个脏器。
4.临床表现
(1)常见受累组织和器官的临床表现
①皮肤黏膜：蝶形红斑，盘状皮损，光过敏，红斑或丘疹，口腔、外阴或鼻溃疡，脱发等。
②关节肌肉：关节痛、关节肿、肌痛、肌无力、缺血性骨坏死等。
③血液系统：白细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结肿大、脾大等。
④神经系统：头痛、周围神经病变、癫痫、抽搐、精神异常等19种表现。
⑤心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎等。
⑥血管病变：雷诺现象，网状青斑，动、静脉栓塞等。
⑦胸膜及肺：胸膜炎、肺间质纤维化、狼疮肺炎、肺动脉高压及成人呼吸窘迫综合征等。
⑧肾脏：蛋白尿血尿、管型尿、肾病综合征及肾功能不全等。
⑨消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹膜炎及胰腺炎等。
(2)少见的受累组织器官的临床表现
①肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠病或假性肠梗阻等属于严重的消化系统受累的并发症，包括发热、恶心、呕吐、腹泻或血便、腹部压痛及反跳痛等症状和体征。
②狼疮眼部受累，以视网膜病变常见，表现为“棉絮斑”，其次是角膜炎和结膜炎;可表现为视物不清、视力下降、眼部疼痛及黑矇等。
(3)特殊类型的狼疮
①SLE与妊娠：SLE患者与正常人群的生育与不孕率没有显著差异。但活动性SLE患者的自发性流产、胎死宫内和早产的发生率均高于正常健康妇女。SLE病情完全缓解6～12个月后妊娠的结局最佳。
②新生儿狼疮：这是一种发生于胎儿或新生儿的疾病，是一种获得性自身免疫病;通常发生于免疫异常的母亲。患者的抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体可通过胎盘攻击胎儿。可表现为新生儿先天性心脏传导阻滞，还可出现皮肤受累(红斑和环形红斑，光过敏)等。
③抗磷脂综合征：可表现为静脉或动脉血栓形成以及胎盘功能不全导致反复流产，抗磷脂抗体可阳性。SLE继发抗磷脂综合征与原发性抗磷脂综合征(APS)患者妊娠的结局无差异。
④药物相关性狼疮(drug-relatedlupus，DRL)：是继发于一组药物包括氯丙嗪、肼屈嗪、异烟肼、普鲁卡因胺和奎尼丁后出现的狼疮综合征。诊断时需确认用药和出现临床症状的时间(如几周或几个月)，停用相关药物，临床症状可以迅速改善，但自身抗体可以持续6个月到1年。
5.实验室检查
(1)血常规：观察白细胞、血小板及血红蛋白。SLE患者可以表现为不明原因的血小板减少、白细胞减少或急性溶血性贫血。
(2)尿液检查：尿蛋白阳性、红细胞尿、脓尿、管型尿(1个/高倍视野)均有助于诊断。
(3)便常规：隐血阳性时应注意消化系统病变。
(4)急性时相反应物：红细胞沉降率(ESR)的增快多出现在狼疮活动期，稳定期狼疮患者的红细胞沉降率大多正常或轻度升高。血清CRP水平可正常或轻度升高;当CRP水平明显升高时，提示SLE合并感染的可能，但也可能与SLE的病情活动有关。
(5)免疫系统检查：免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)是一组具有抗体样活性及抗体样结构的球蛋白，分为IgG、IgA、IgM、IgD和IgE等五类。系统性红斑狼疮患者的免疫球蛋白可表现为多克隆的升高，严重时出现高球蛋白血症。蛋白电泳可显示球蛋白明显的升高，特别是球蛋白的升高较为显著。
(6)补体(CH50、C3、C4、C1q)水平的减低对SLE诊断有参考意义，同时可判断疾病活动情况。SLE患者的血清中可检测到多种自身抗体，但其在分类诊断中的敏感性和特异性各不相同。
6.诊断及鉴别诊断
(1)蝶形红斑或盘状红斑：遍及颈部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位，盘状红斑，隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊损害，归病灶可有皮肤萎缩。
(2)光敏感或溶血性贫血：日光照射引起皮肤过敏。
(3)口腔黏膜溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。
(4)非畸形性关节炎或多关节痛：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液。
(5)胸膜炎或心包炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液;心包炎，心电图异常，心包摩擦音或心包渗液。
(6)癫痫或精神症状：非药物或代谢紊乱，如尿毒症，酮症酸中毒或电解质紊乱所致;精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。
(7)蛋白尿、管型尿或血尿：蛋白尿0.5g/dl或+++;细胞管型，可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型。
(8)白细胞少于4×/L或血小板少于×/L。
(9)荧光抗核抗体阳性。
(10)抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性。
(11)抗Sm抗体阳性。
符合上述11项中任何4项者，可诊断为红斑狼疮。符合3项者为疑似红斑狼疮。
鉴别诊断：由于系统性红斑狼疮表现复杂，诊断时应与其他风湿性疾病进行鉴别，同时应鉴别不典型的恶性肿瘤、多发性骨髓瘤或淋巴瘤等。
7.西医治疗 治疗主要着重于缓解症状和阻抑病理过程，由于病情个体差异大，应根据每个病人情况而异。
(1)一般治疗：急性活动期应卧床休息。慢性期或病情已稳定者可适当参加工作，精神和心理治疗很重要。病人应定期随访，避免诱发因素和刺激，避免皮肤直接暴露于阳光。生育期妇女应严格避孕。
(2)药物治疗
①非甾体消炎药：这些药能抑制前腺素合成，可作为发热、关节痛、肌痛的对症治疗。如吲哚美辛对SLE的发热、胸膜、心包病变有良好效果。由于这类药物影响肾血流量，合并肾炎时慎用。
②抗疟药：氯喹口服后主要聚集于皮肤，能抑制DNA与抗DNA抗体的结合，对皮疹、光敏感和关节症状有一定疗效，磷酸氯喹～mg/天长期服用，因在体内蓄积，可引起视网膜退行性变。早期停药可复发，应定期检查眼底。
③糖皮质激素：是目前治疗本病的主要药物，适用于急性或暴发性病例，或者主要脏器如心、脑、肺、肾、浆膜受累时，发生自身免疫性溶血或血小板减少有出血倾向时，也应用糖皮质激素。
④免疫抑制药：主要先用于激素减量后病情复发或激素有效但需用量过大出现严重副作用，以及狼疮肾炎、狼疮脑病等症难以单用激素控制的病例。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸形、出血性膀胱炎、脱发等。应当注意的是，细胞毒药物并不能代替激素。
⑤其他药物：如左旋咪唑，可增强低于正常的免疫反应，可能对SLE患者合并感染有帮助。用法是50mg/天，连用3天，休息11天。副作用是胃纳减退，白细胞减少。
⑥血浆交换疗法：通过去除病人血浆，达到去除血浆中所含免疫复合物、自身抗体等目的，后输入正常血浆。效果显著，但难持久，且价格昂贵，适用于急重型病例。
8.辨证论治
(1)气营热盛证
证候：高热，不恶寒，满面红赤，皮肤红斑鲜红，咽干，口渴喜冷饮，尿赤而少，关节疼痛，舌红绛苔黄，脉滑数或洪数。
治法：清热解毒，凉血化斑。
方剂：清瘟败毒饮加减。
(2)阴虚内热证
证候：长期低热，手足心热，面色潮红而有暗紫斑片，口干咽痛，渴喜冷饮，目赤齿衄，关节肿痛，烦躁不寐，舌质红少苔，或苔薄黄，脉细数。
治法：养阴清热。
方剂：玉女煎合增液汤加减。
(3)热郁积饮证
证候：胸闷胸痛，心悸怔忡，时有微热，咽干口渴，烦热不安，红斑皮疹，舌红苔厚腻，脉滑数、濡数，偶有结代。
治法：清热蠲饮。
方剂：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。
(4)瘀热痹阻证
证候：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，两手白紫相继，两腿青斑如网，脱发，口糜，口疮，鼻衄，肌衄，关节肿痛疼痛，月经愆期，小便短赤，有蛋白尿，低热或自觉烘热，烦躁多怒，苔薄舌红，舌光红刺或边有瘀斑，脉细弦或涩数。
治法：清热凉血，活血散瘀。
方剂：犀角地黄汤加减。
(5)脾肾两虚证
证候：面色不华，但时有潮红，两手指甲亦无华色，神疲乏力，畏寒肢冷，时而午后烘热，口干，小便短少，两腿浮肿如泥，进而腰股俱肿，腹大如鼓，舌胖，舌偏淡红，苔薄白或薄腻，脉弦细或细弱。
治法：滋肾填精，健脾利水。
方剂：济生肾气丸加减。
(6)气血两亏证
证候：心悸怔忡，健忘失眠，多梦，面色不华，肢体麻木，舌质淡，苔薄白，脉细缓。
治法：益气养血。
方剂：八珍汤加减。
(7)脑虚瘀热证
证候：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌色鲜绛，脉细数。
治法：清心开窍。
方剂：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。
(8)瘀热伤肝证
证候：低热绵绵，纳呆，两胁胀痛，月经提前，经血暗紫带块，烦躁易怒，或黄疸，肝脾大，皮肤红斑、瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦。
治法：疏肝清热，凉斑活血。
方剂：茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。
试题精选1.下列各项，不属风湿热诊断标准的主要表现的是
A.心脏炎
B.多发性关节炎
C.舞蹈症
D.关节痛
E.皮下结节
(2～3题共用备选答案)
A.丁氏清络饮
B.四妙丸
C.桂枝芍药知母汤
D.身痛逐瘀汤
E.独活寄生汤
2.类风湿关节炎湿热痹阻证，治疗应首选的是
3.类风湿关节炎阴虚内热证，治疗应首选的是
参考答案：1.D。2.B。3.A。
单元总结本单元内容较为重要，历年考试均有涉及。明确掌握类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的诊断依据，中医的分型论治。
最后阿虎医学
