肺癌外科的重症监护V1
1手术适应证
早中期肺癌的治疗是以手术为主的综合治疗。
对于非小细胞肺癌，cT1-3N0-1M0和部分cT4和部分cN2的患者是外科的手术适应证（年7th分期）。
对于小细胞肺癌，cT1-2N0的患者是外科的适应证，超出此分期不能从外科手术获益（年7th分期）。
肺癌的国际分期如下。
2手术禁忌证
肺癌外科的评价主要包括以下两方面。
肺功能。传统标准是FEV1%60%可以耐受肺叶切除。
目前常用的是美国胸科医师协会（ACCP）推荐的预测术后肺功能的公式：预测术后肺功能（ppo，PredictedPostoperative）=基线值×[1?(切除肺段的数量×0.)]。
如果ppo-FEV%提示术后并发症发生率风险高（病死率5%-10%，心肺并发症发生率30%-50%）。
如果Ppo-DLCO40%提示术后并发症发生率风险高。
ACCP指南推荐：如果ppo-FEV1和Ppo-DLCO均大于60%，不需要进行下一步检查，直接手术。
如果任何一项小于60%，需要进行下一步检查。包括爬楼试验、6分钟步行试验和运动心肺功能试验。
心脏功能。
根据美国外科医师协会或改良的心脏危险评分对患者进行评估。如果风险1%，不需要进一步检查。否则需要进一步行心脏超声、应激试验或血管造影进一步检查。
年Goldman提出心脏危险评分，年Lee等对这个评分提出了改良心脏危险评分。该评分包含6个变量，分别是高危手术、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管病病史、需要胰岛素治疗的糖尿病和术前血肌酐2mg/dl（.8μmol/）。每个变量记为1分。分数越高，发生心脏并发症的风险越高。
随着胸腔镜辅助外科（videoassistedthoracicsurgery，VATS）的发展，肺癌患者的手术禁忌证越来越少。以往认为不能耐受常规开胸的肺癌患者（低肺功能患者），目前可以经VATS安全切除，术后恢复顺利。
3麻醉的选择
肺癌外科的麻醉为全身麻醉。
双腔气管插管、单肺通气是肺癌外科常用的方式。根据手术切除的病变部位决定使用左侧或右侧双腔气管插管。
单肺通气可以导致右向左分流、V/Q失调和低氧血症。不张一侧的肺因为肺血管收缩而灌注减少。
术中高的潮气量和气道压可以产生急性肺损伤（acutelunginjury,ALI），术中保护性肺通气（小潮气量和控制气道压）可以减少术后ALI的发生率。
4常见术式
肺癌的手术原则包括切除肿瘤和局部淋巴结。
常见的解剖性肺切除术式包括：肺叶切除术、全肺切除术、双叶切除术、袖式肺切除术和肺段切除术。
楔形切除术为非解剖性肺切除术。因为局部肺切除术术后局部复发率高，因此该术式仅限于合并低肺功能的肺癌患者。
淋巴结清扫术包括切除肺内、肺门淋巴结和至少3站纵隔淋巴结。
5术后处理
肺癌术后的加拿大肺癌路径可供参考，包括引流管的处理、营养和早期活动。
液体管理：单肺通气和肺切除术后，术后肺的容量负荷增加。在血流动力学稳定的前提下限制液体负荷。
疼痛管理。术后疼痛的有效处理可以预防术后肺不张、痰液潴留和肺感染。VATS术后疼痛较常规开胸减轻，但是仍需注意止痛。
呼吸道管理。早期活动、限制液体、注意止痛和胸部理疗有利于术后肺功能的管理。
6常见并发症处理
肺癌术后的并发症分级根据Clavien-Dindo分级改动（AnnThoracSurg）。
肺癌患者术后的并发症分级如下。
I级包括气胸、谵妄等。
II级包括持续漏气、需要药物干预的房颤等。
IIIa级包括局麻下处理的胸腔积液、胸腔置管引流等。
IIIb级包括全麻下处理的术后出血、残端或吻合口瘘等
IVa级包括呼吸衰竭、心梗、肾衰竭等。
IVb级包括两个以上的器官功能衰竭。
V级包括死亡。
尽管文献报道：年龄65岁、ppo-FEV、ppo-DLCO50、心脏合并症和全肺切除术是术后进入ICU监护的独立预测因素。但是临床中由于手术、麻醉技术和围术期临床路径的实施，具有上述危险因素的患者不一定转入ICU监护。
肺癌外科术后出现IIIb-V级并发症，常常需要转入ICU监护、治疗。
肺癌术后常见的并发症包括以下方面。
心脏类并发症。最常见的是心律失常、心肌梗死和充血性心力衰竭。
心律失常的治疗。
心室率控制和抗凝。
处理潜在因素，包括调整电解质（钾和镁）、疼痛、感染、低氧血症等。
心肌梗死的治疗。包括监测心电图和心肌酶学改变、止痛、扩冠、控制血压，给予阿司匹林等。如病情无好转需请心脏内科会诊，协助治疗。
充血性心力衰竭。利尿、强心和扩血管。
呼吸并发症。
呼吸衰竭。
由于肺感染、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、肺不张、心力衰竭、低通气、脓毒症和肺栓塞等原因，需要逐一鉴别。
常常需要行床旁胸片、ECG、血气分析和血液常规、肝肾功能检查。
根据病因进行相应的处理。但常常先行气管插管和机械通气来维持呼吸氧合。
对于ARDS的患者，需要保护性肺通气、保守性液体疗法，必要时可以采用俯卧位通气、肺复张、ECMO等方法。
支气管胸膜瘘。
是肺外科术后常见的并发症。
常常由于残端血运差、伤口愈合不良等原因引起。
诊断需要气管镜。
治疗。
对于血流动力学和呼吸稳定的患者，给予通畅胸腔引流、抗生素等治疗。
对于合并呼吸衰竭的支气管胸膜瘘患者，需要气管插管、机械通气。如果漏气严重，可能需要分侧肺通气。
肺栓塞。
如果出现肺栓塞，预后差。因此重在预防。
临床怀疑肺栓塞，给予机械通气、维持血流动力学稳定的同时，及时给予溶栓治疗。
对于高危患者，术后给予药物性和（或）机械性血栓预防措施可以降低深静脉血栓（DVT）的发生率。
胸导管损伤。
肺癌外科术后胸导管损伤的原因在于纵隔淋巴结清扫所致。
临床表现为进食后胸腔引流量增加。
与食管癌术后乳糜胸不同，肺癌术后的乳糜胸一般经非手术治疗后可以好转。
治疗措施包括禁食、局部胸腔穿刺排液和营养支持等。
参考文献
[1]NCCNclinicalguidelines，非小细胞肺癌，.V4
[2]NCCNclinicalguidelines，小细胞肺癌，.V2
[3]Madani,Amin,LorenzoFerri,andAndrewSeely,eds.PocketManualofGeneralThoracicSurgery.SpringerInternationalPublishing,.
[4]LeeTH,MarcantonioER,MangioneCM,etal.Derivationandprospectivevalidationofasimpleindexforpredictionofcardiacriskofmajornoncardiacsurgery.Circulation,,(10):-.
[5]SeelyAJE,IvanovicJ,ThreaderJ,etal.Systematicclassificationofmorbidityandmortalityafterthoracicsurgery.AnnThoracSurg,,90(3):-.
[6]BrunelliA,FergusonMK,RoccoG,etal.Ascoringsystempredictingtheriskforintensivecareunitadmissionfor北京白癜风能治么北京有没有专门看白癜风的医院
