3年后，患者因6个月的新发症状再次就诊。症状包括胀气疼，腹胀，少量腹泻；腹泻6周后自发缓解。胀气和腹胀数月后缓解，患者将其归因于摄入大量纤维素。
初发胃肠道症状后的2个月，患者突然出现严重的腿疼，行走困难。虽然严重的疼痛在数天内缓解，患者仍有关节痛和肌痛，以及间歇性咳嗽，在此期间，患者未减少质子泵抑制剂使用量。
患者腿部疼痛发作一个月后，患者出现剧烈的头痛，持续2天。患者突然双眼视力丧失，就诊于急诊科。患者C反应蛋白（4.7mg/L，正常值3.0mg/L）和红细胞沉降率（69mm小时；正常值25mm/小时）均升高。血红蛋白为13.5g/dl，白细胞计数为8.7×/mm3（中性粒细胞7.3×/mm3，单核细胞0.3×/mm3，淋巴细胞0.9×/mm3，嗜酸粒细胞单核细胞0.2×/mm3）。电解质和肌酐水平正常。
头部CT扫描正常。疑诊为暂时性动脉炎和风湿性多肌痛症。患者接受泼尼松（60mg/天）治疗，并转入风湿科。
患者头痛在2天内缓解，双眼视力丧失未复发。数周后颞动脉活检排除血管炎。由于患者服用泼尼松后神经症状快速缓解，因此患者继续服用此药数月。患者的慢性关节痛和肌痛显著改善，咳嗽和外周性水肿稍有缓解。患者将药物剂量减至10mg/天时，咳嗽和关节痛加重（神经症状未复发）。患者又再次就诊。
胸部和腹部CT扫描示轻度间质性水肿和少量双侧胸腔积液。肺主动脉直径增至30.9mm，伴少量心包积液。腹部广泛淋巴结肿大，考虑为淋巴瘤的标志，并且近端空肠局部似乎增厚（图1）。
图1
患者无可触及的外周淋巴结肿大，高度怀疑淋巴瘤，行开腹探查术和切除淋巴结活检。微生物检查示革兰氏染色阳性，因此实验室检测是否为惠普尔病（Whipple’sdisease）。16s基因测序检测为TropherymawhippleiDNA。淋巴结活检的病理结果示肉芽肿性炎症，伴有大量的泡沫组织细胞（图2）。
过碘酸雪夫染色生物阳性，其多形性特征与T.whipplei一致。血培养结果阴性。
图2
感染科医生建议静脉滴注头孢曲松钠2周，之后口服复方磺胺甲恶唑2倍剂量片剂（mg甲氧氨苄嘧啶和mg磺胺甲恶唑）2次/d。泼尼松减量并停药。
2周随访时患者新出现收缩期杂音。心脏超声示左心房二尖瓣表面一长约7mm，宽6mm的可移动肿块，伴轻度主动脉瓣狭窄和中度主动脉瓣功能不全。无法测量收缩期肺动脉压（图3）。患者无发热，心脏症状，或心内栓塞。三次血培养结果均为阴性。
图3
心内科医生认为此赘生物是惠普尔病的并发症，建议抗生素治疗。患者在初始抗生素治疗2个月后，咳嗽、外周水肿、关节痛、肌痛和乏力缓解。治疗6个月后，心脏超声示心脏赘生物消失，以及瓣膜关闭不全（图4）。
图4
评论
超过8周的慢性咳嗽较常见，并且通常是由支气管痉挛，GERD，嗜酸粒细胞性支气管炎，或上呼吸道咳嗽综合征引起。
此患者中惠普尔病是潜在病因。惠普尔病是一种可影响多种器官的慢性感染性疾病。其较罕见，发病率低于1/1，，。由环境中常见的微生物T.whipplei引起。T.whipplei是通过粪-口传播，可见于污水处理厂的流出物。此微生物依赖于宿主细胞进行生长，是在人体中生长最缓慢的致病菌之一，繁殖时间为18天。该病常见于欧洲血统人群，男性较女性更常见（男性：女性，4:1）。虽然不同年龄段均可发病，其常于中年发病。
惠普尔病症状和体征较多；典型特征包括体重减轻（92%），腹泻（76%），关节痛（67%），腹痛（55%），发热（38%），核上性眼肌麻痹（32%），头痛（10%），贫血（85%），淋巴结肿大（60%），心内膜炎（30%，通常血培养阴性），肺部受累（30-40%，约半数患者有咳嗽）。典型症状是关节炎前驱症状，之后是持续性腹泻和体重减轻；关节炎可在胃肠道症状出现前持续多年。
虽然惠普尔病患者有咳嗽症状，但惠普尔病是慢性咳嗽的罕见病因。咳嗽是此患者的关键特征。
惠普尔病的一线治疗方案包括2周的头孢曲松钠，之后为至少1年的复方磺胺甲恶唑治疗。对磺胺过敏或仅需口服治疗的的患者，多西环素与羟化氯喹可以单用或联合头孢曲松钠和复方磺胺甲恶唑。抗生素单独使用可有效治疗与惠普尔病相关的血培养阴性的心内膜炎。
此病例说明惠普尔病的鉴别较困难；其罕见性及非临床特异性常导致诊断延迟（常在产生症状的2-6年）。虽然惠普尔病不常见，但任何具有未知原因的持续性关节痛或胃肠道或系统性症状的患者应考虑T.whipplei慢性感染。
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