单位：北京杏林隆源中医经方工作室
近些年来在经方家冯世纶先生身边跟诊，对《伤寒论》、《金匮要略》进行了重新学习，再一次对胡（希恕）——冯（世纶）学术体系有了更深理解，结合临床，对《伤寒论》中有些条文有了新的体会，与大家分享，有不足之处请同道多多指正。
大青龙汤主治溢饮，越婢汤主治风水，越婢加术汤主治里水，三者都治太阳阳明合病之水肿，但是三者主证各有不同，主要区别在哪里呢？我们仔细阅读《伤寒杂病论》再结合临床就详明了。
《金匮要略·咳嗽痰饮病》第23条：病溢饮者，当发汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
什么是溢饮呢？“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗，身体肿重谓之溢饮。”也就是说，肺胃之气不足，化生精气减少，人体机能减退，不能将体内的废水、邪热排出体外，游溢四肢，发生水肿，此时受外界刺激，出现喘满，肿胀，无汗，骨节烦痛，小便不利而烦躁症状。
为什么当汗出而不汗出呢？我们结合《伤寒论》第38条、39条就明了了。
38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
这里的太阳中风是指“续自汗出”越婢汤证说的，可是风寒外束，故使内热郁闭于内而不得汗出，水湿又不能除，所以发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁，脉浮紧。从症状来看，既有太阳伤寒之表，又有阳明里热，还有在表之湿，所以用大青龙汤表里双解，其中麻黄汤辛温发汗，解表，祛湿，用生石膏配于辛温发汗药中清热。有水气当责之于胃，姜、草、枣健胃以助除水。
脉微弱，汗出恶风是因胃气虚，是太阳中风证，所以慎不可用大青龙汤，若虚以实治，必造成四肢厥逆，筋惕肉瞤的坏病。
第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴者，大青龙汤主之。
伤寒脉应浮紧，身当痛，今见脉浮缓，而身不痛是因水气郁于肌表，形似伤寒，但脉浮缓，身重；水气时有进退，所以乍有轻时，实为溢饮，既有水气郁于肌表，又有阳明里热，宜用大青龙汤发汗、行水、清热。如果是阴寒表证，当是少阴病，宜麻黄附子细辛汤，麻黄附子汤随证治之；如果是太阳太阴合病，当用小青龙汤治之。
所以，大青龙汤证的辨证要点是麻黄汤证与越婢汤证并见者，感冒、肺炎、肾炎、风湿病等，凡是见肿胀，身沉重，喘满，骨节烦痛，小便不利者多有良效。越婢汤证因“续自汗出”，故骨节不烦痛，临床注意鉴别。
越婢汤主治虽有汗出，但津液未到明显虚损口不渴之风水者。《金匮要略·水气病》对风水是这样解释的：“风水，其脉自浮，外证骨节痛烦，恶风。”外邪内饮，证见恶风，脉浮，一身尽肿。因汗出，故骨节不疼；因汗出而未伤津液，故口不渴，所以宜用越婢汤治疗。若无汗而身烦痛者，当属大青龙汤证。如《金匮要略·水气病》第21条：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”论述已明
越婢加术汤主治越婢汤证而见小便不利或湿痹疼痛者。小便不利，水饮因热熏蒸，全身及面目都发黄肿，因小便不利，水饮不得排泄而外溢，故脉浮，此证明病水，既里水。
临床见“一身面目黄肿”的“肾炎面容”，再辨有越婢加术汤证者，多有良效。临床验证治疗肾功能障碍，不但是水肿消除，还能使肾功能好转。《金匮要略·水气病》论述详细。
《金匮要略·水气病》第5条：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主治。
从病因来看越婢加术汤证的主要要原因是小便不利，里热熏蒸。如果小便利，津液伤，口渴不是越婢加术汤证，只能治渴，不能治病水。
《金匮要略·水气病》第23条：里水越婢加术汤主治之；甘草麻黄汤亦主之。
越婢加术汤是治里水的，甘草麻黄汤主治表实无汗，或水湿在表，风水急迫而喘者。临床注意鉴别。
《金匮要略·中风历节病》所论述的肉极之证和《千金方》中的“历风气，下焦脚弱”是越婢加术附汤证，不在此列，越婢加术汤服法中“恶风加附子一枚，炮”即已说明。
越婢加术汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草（炙）二两，白术四两。
上六味，以水六升，先煮麻黄去沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。
寒暑假期间是治疗近视的好时机。
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