2、轻链沉积病
轻链沉积病（LCDD）是一种罕见疾病，是由于单克隆轻链在基底膜的沉积引起。轻链产生于非常小但却危险的浆细胞克隆（约90%患者骨髓浆细胞小于10%），与淀粉样变性不一样的是该病轻链为κ链（约80%患者）。
发病机制是体细胞突变导致轻链特殊结构区域的暴露，与基底膜亲和力增高，轻链在基底膜聚集、粘附，最终引起轻链持续的沉积最终导致器官的损害。
早期诊断、快速抑制轻链的产生、终止肾损害，促进沉积的轻链降解，促进器官功能恢复。轻链沉积病累及器官主要是肾脏，伴血尿、蛋白尿、高血压及晚期肾病，其它器官如肝、心脏、肺、神经系统等的累及不常见。
由于发病率很低，目前对于LCDD的了解均基于小样本的研究，Sayed等的研究提示两点：(1)早期诊断至关重要；(2)bortezomib为基础的治疗方案对于保护及挽救肾功能非常有效。由于2/3的患者血清单克隆免疫球蛋白阴性，早期诊断比较困难。相当多的患者诊断时已严重肾功能不全，这些患者bortezomib仍有效。
仅65%患者血或尿可检测出单克隆蛋白，原因可能是κ链倾向于聚集而不形成离散的可检测的电泳带，但游离轻链比在所有LCDD患者存在异常，因此应在肾病患者检测游离轻链，这将促进早期诊断与治疗，LCDD的诊断依靠肾脏活检以及肾脏病专家与血液病专家的密切协作。
可以采用淀粉样变性的疗效标准来评估LCDD，如以游离轻链为基础的病情评价标准，治疗达VGPR或PR的患者多数会出现肾小球滤过率的改善，说明这个标准对于LCDD是适用的。同样对于非肾脏累及的患者可采用其它淀粉样变性评估的分子标记评估疗效，如NT-proBNP可用于心脏累及患者。
治疗上大剂量马法兰联合自体干细胞移植是耐受性好而且有效的方法，多个研究发现bortezomib为基础的治疗方案有效，疗效与HDM/ASCT相当，可以作为一线治疗。
摘自MerliniG,PalladiniG.Enlighteninglightchaindepositiondisease.Blood.Dec24;(26):-1.
3、ibrutinib与FL
目前FDA已批准ibrutinib用于CLL、华氏巨球蛋白血症、套细胞淋巴瘤及慢性GVHD的治疗，在这些疾病耐受性好，主要副作用为血细胞减少、感染、高血压、房颤及出血等，对于难治复发的滤泡性淋巴瘤，临床试验中取得部分疗效，ORR及CR分别为37%和12%，但仍有几项指标可以预测ibrutinib对FL的疗效：（1）PET/CT预测PFS，（2）CARD11基因突变治疗反应差，而
IGLL5、KMT2D及FOXO1等突变治疗反应较好，（3）美罗华疗效不佳的患者对ibrutinib多无效。（上述观点需大样本临床研究证实）
摘自"AwanFT.Choosingibrutinibwisely.Blood.Jan11;(2):-."
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4、妊娠性血小板减少症（GT)
定义：妊娠期血小板×/L(国内×/L)，发生于4.4%-11.6%孕妇，占妊娠期血小板减少症的75%(Figure1)，血小板减少多见于双胞胎和三胞胎，在妊娠期第二阶段出现血小板计数的逐渐下降，可能是由于血液稀释及血小板清除增加引起，一部分GT患者发生显著血小板计数下降及抗凝血酶III下降，说明不同的机制如溶血、肝酶升高、HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝，这些机制导致以后的妊娠引起血小板减少复发风险。
说明：
(1)血小板计数×/L是正常平均值的两个标准差；(2)GT在妊娠中期后半程明显；
(3)仅1%-5%患者×/L且很少低于75×/L，而很少患者小于50×/L应考虑其它原因；
(4)没有确诊的生物学标记，需与轻型ITP、子痫前期/HELLP及其它疾病进行鉴别；
(5)GT本身不影响孕妇的健康，胎儿血小板减少不常见；
(6)IVIG和激素治疗GT无效；
(7)产后1-2个月血小板不恢复，应诊断为ITP或HT等。
摘自ASH
5、伊布替尼应用注意事项
（1）.年龄是伊布替尼AEs的风险因素，是停药的主要预测因素。
（2）.一半伊布替尼治疗患者会发生瘀点瘀斑，大出血发生率1%-9%。有创操作前后应暂停伊布替尼3-7天降低出血风险。
（3）.伊布替尼心脏副作用中研究最多的是AF，初始治疗发生率6%，2年时10%-15%。真实世界中充血性心衰（CHF）和出血更常见，近一半患者因此停药。
（4）.已有伊布替尼诱导急性肝功不全报道，因HBV活化所致，故治疗前应筛查。
（5）.感染，特别是肺炎很常见，3+肺炎25%，3+感染51%，治疗6个月后感染率下降一半。
（6）.有研究显示伊布替尼治疗后会出现自身免疫爆发，长期治疗后可控制。
作者：金洁教授
6、癌症伴血栓患者什么时候停抗凝治疗？
非肿瘤患者有明确指南指导治疗，但肿瘤病人目前缺乏这方面的循证医学证据。即使抗凝治疗6个月后，反复发生VTE的风险仍大于严重出血的风险，因此只有严重出血导致的死亡明显高于血栓引起的死亡，才需要停用抗凝治疗。
作者的经验是急性癌症相关DVT至少小分子肝素抗凝治疗3个月，对于肺栓塞至少6个月,此后重新评估是否需继续抗凝治疗及对抗凝治疗的耐受性，如果患者存在转移或肿瘤进展需进行化疗或易形成血栓的方案（如骨髓瘤患者需免疫调节治疗药物和地塞米松，乳腺癌患者需他莫西芬治疗等）、胰腺的、上消化道（如食道、胃、胆管癌）、肺、卵巢癌，或恶性胶质瘤、MPN或既往VTE史等情况，建议继续抗凝治疗，
至于小分子肝素、华法令或其它口服抗凝药，证据显示口服抗凝药3-6个月仅限于一些亚群如早期癌症患者，因此多数情况下选择小分子肝素皮下注射治疗，超过6个月后可继续注射治疗也可转换为口服抗凝治疗，每一次随访均需血栓复发、严重出血等。如果患者实体肿瘤已痊愈或不再需要治疗等则推荐停止抗凝治疗。治疗3个月后因为出血而被动停抗凝治疗是比较少见。
摘自ASH教育材料
7、肿瘤患者抗血栓治疗出血风险及风险因子
抗凝治疗最严重的并发症是出血，虽然抗凝药物本身并不引起出血，但却因为干扰止血过程而加重出血。由于癌症患者均存在血管或粘膜的浸犯以及癌症本身或化疗引起的血小板的减少。同样这些患者也是出血相关合并症包括老年患者、虚弱、肾功能损害、肝功能不全等的高危人群，癌症患者较非癌症患者出血风险更高。与非癌症患者一样，最常见的出血部位为胃肠道和泌尿生殖道，但与非癌症患者不一样的是癌症患者出血事件与华法令治疗的强度无关。说明即使低强度的抗凝治疗会加重肿瘤部位出血。
严重出血的定义是任何引起住院或输血的出血事件。没有关于抗凝治疗患者什么时候或是否会发生出血的相关信息。增加发生严重出血风险的临床因素包括：年龄≥65岁、心脏病、心功能不全、肾脏疾病、肝脏疾病、外周动脉疾病、糖尿病、高血压、出血性休克、主要出血史、骨折/外伤史、急诊患者及住院患者。
抗凝治疗导致的出血在第一个月风险最高，随后逐渐减少，发生的风险与抗凝治疗类型及强度无关，与患者本身及所患癌症类型相关。
摘自ASH
8、WM/LPL诊治点滴
诊断的要点为骨髓淋巴浆细胞浸润，免疫表型为sIgM+、CD19+CD20+及CD22+，同时CD5、CD10和CD23阴性，但后者不能排除诊断，因为10%-20%患者CD5、CD10或CD23阳性。诊断WM必须证实血清存在单克隆IgM伴骨髓淋巴浆细胞浸润。
因为IgM是引起血粘度增高的原因，诊断时应同时测定血液粘度及相关症状，多数患者粘度增高大于1.8厘泊(cP)。当大于4.0cP时常伴典型临床表现，但一部分有治疗指征的患者粘度低于3.0cP也可引起视网膜病变及出血。怀疑有冷球蛋白血症患者应温浴后检测IgM，少部分患者IgM具有冷凝集活性，低温下可产生慢性溶血性贫血，β-2微球蛋白及WMIPSS是WM预后判断方法，但其在治疗决策中的作用有待明确。
WM伴外周神经病变的患者可能存在髓磷脂相关糖蛋白(MAG)或其它糖蛋白或脂类的抗体，对于这些患者考虑检测相关抗体或腹部脂肪活检或骨髓刚果红染色以明确是否存在淀粉样变性。
有高粘滞血症或IgM水平≥3.0g/dL的患者应进行视网膜检查。
MYD88(LP)是WM最常见的突变，见于超过90%的患者。
摘自NCCN
9、进行性多发性脑白质病（ProgressiveMultifocalLeukoencephalopathy，PML）
PML是一种少见但严重的疾病，多为潜在的JCpolyomavirus复活而引起的致命性中枢神经系统感染，PML发生于严重的免疫缺限患者如AIDS患者，造血系统恶性肿瘤患者由于严重免疫抑制（基础疾病和/或免疫抑制治疗引起）也具有该病的风险，一旦发生死亡率非常高，淋巴增殖性肿瘤美罗华治疗可能增加PML的风险，治疗前或治疗过程中CD4+T细胞低的患者含美罗华的治疗方案尤其易患PML，NHL患者接受其它抗CD20抗体ofatumumab或抗CD30抗体brentuximabvedotin也有发生PML的风险,，临床上出现神经系统症状或体征包括意识混乱、肌无力、动作失调或语言改变等应怀疑PML，PML通过脑脊液PCR或部分患者神经活检标本来确诊。目前无有效治疗方法，出现神经系统表现时应密切监测，也没有公认的预测PML的方法。
（摘自NCCN）
10、MPNs症状负担评估
MPNs存在复杂的临床症状，并引起生活质量、功能状态及日常活动的下降，体质性症状如发热、盗汗及体重减轻在MF中较PV和ET更常见，而且这些体质性症状可在确诊1年前即已存在，其中乏力是最常见的表现，其它的症状包括瘙痒、盗汗、骨骼疼痛、发热及体重减轻。现在存在多种评估工具评估MPN的疾病相关的症状，包括MyelofibrosisSymptomAssessmentForm(MF-SAF)，其包含20项内容，包括乏力、脾肿大相关表现（早饱感、腹痛或腹部不适、活动减少及咳嗽等)、体质性症状(盗汗、瘙痒、骨痛、发热及体重减轻)及生活质量。MF-SAF后增加到27项，纳入了ET和PV的一些评估表现(失眠、头痛、注意力不集中、头晕、眩晕、麻木、刺痛、抑郁及性功能障碍等。MPN-SAF又再次简化为MPN-SAFTSS（MPN10)，其包含10项指标(乏力、注意力不集中、早饱感、活动力减少、盗汗、瘙痒、骨痛、腹部不适、体重减轻及发热)。所有三种评估方法均制成量表，每项1-10分，推荐所有患者基线时及治疗过程中进行评估，MPN-SAF用于评估基线症状负担，而MPN-SAFTSS用于治疗过程中的症状状态。
摘自NCCN
11、常见引起中性粒细胞减少的原因
（一）骨髓抑制（生成减少或直接细胞毒性）
1.遗传性骨髓衰竭综合征如重症先天性中性白细胞减少、周期性中性粒细胞减少症、先天性骨髓粒细胞缺乏症、Shwachman-Diamond综合征、GATA2缺乏、白血病、大颗粒淋巴细胞白血病
2.骨髓增生异常综合征
3其它肿瘤或疾病的骨髓浸润
4.化疗
5.酒精中毒
6.成人特发性中性粒细胞减少
7.VitaminB12缺乏
8.铜缺乏
9.代谢性疾病（Pearsonsyndrome,Gauchersyndrome,acidemias)
（二）感染引起
1.病毒感染:hepatitisA,B,C;HIV/AIDS;EBV;CMV;HHV6
2.莱姆症（Lymedisease）
3.疟疾（Malaria）
4.沙门氏菌感染
5.分枝杆菌感染
6.真菌感染
7.败血症
（三）血流中粒细胞破坏引起:
免疫相关
1.继发于自身免疫性疾病:类风湿性关节炎、SLE、常见变异性低丙种球蛋白血症
2.药物相关:抗生素、抗甲状腺药物、氯氮平及其它
3.脾亢
4.自身免疫性中性粒细胞减少
5.新生儿同种免疫的中性粒细胞减少:母亲产生抗人类嗜中性粒细胞同种抗原抗体破坏胎儿及新生儿中性粒细胞
（摘自ASH教育材料）
12、妊娠相关微血管病临床与实验室特征
先兆子痫/HELLP
TTP
HUS
AFLP
血压升高
+++
+
+
++(50%患者)
神经系统表现
+/++头痛
+++麻木、乏力、失语、精神状态
+
+
腹部症状
+右上腹疼痛
++无定位或弥漫疼痛
+
+++无定位或弥漫疼痛
发热
-
-/+
-/+
-
Easybruising
-
-/+
-
-
血小板减少
+/++（50×/L）
+++（20×/L）
+（×/L）
+
肾功能损害(肌酐2mg/dL)
+/++
+/++
+++
++/+++
肝功能不全及肝炎(AST/ALT)
+
-/+
-/+
+++(胆红素也增高)
凝血功能异常
-/+
-
-
+++
LDH
+
+/+++
+/++
+++
微血管病性溶血性贫血
+
+/+++
+/++
+
低血糖
-
-
-
+
ADAMTS13活性
正常
10%
20%-30%
30%
（摘自ASH教育材料）
13、妊娠期ITP的处理原则
（一）诊断
（1）妊娠期ITP发生率为1/0-1/00，ITP仅占孕期血小板减少的3%，但却是孕早及中期血小板50×/L最常见的原因。
（2）至少15%-35%的妈妈产前需治疗。由于妈妈与新生儿预后均好，因此ITP本身非妊娠的禁忌症。但如果严重或复发患者合用可能引起畸形的药物治疗时则妊娠需要推迟。
（3）没有实验室检查可以区分ITP与妊娠期血小板减少及其它血小板减少，诊断主要基于既往的出血史、孕前血小板计数减少及家族史排除HT，ITP的诊断还需排除其它疾病或既往ITP治疗有效。
（二）处理原则
（1）血小板低于20×/L-30×/L伴出血时及分娩时应进行治疗，血小板低于20×/L-30×/L时经产道分娩出血风险增加，而剖宫产为低于50×/L。
（2）血小板高于50×/L且无合并使用抗凝药物的稳定的ITP患者轴索麻醉引起血肿的机会较小，但多数指南建议麻醉需要的血小板水平不低于80×/L，在第32-34周开始应更密切监测血小板水平，尤其血小板不稳定的患者应每周监测一次。ε-氨基已酸是安全而有效的药物，可以减少出血，应尽可能与有经验的产科医师和麻醉师共同调整治疗方案。
（3）预期将分娩时每日口服强的松优于地塞米松冲击治疗，而激素治疗无效或孕妇无法耐受时可用IVIG，在孕中期进行脾切除是安全的，但很少需要切脾术，孕早期持续暴露于高剂量糖皮质激素可轻微增高鄂裂的风险，孕期持续暴露则增加早产、产妇糖尿病等风险，因此更依赖的IVIG定期输注。
（4）对于激素联合IVIG耐药的患者治疗选择报道较少，重组人促血小板生成素以及罗米司亭在分娩前数周使用。免疫抑制剂对于胎儿的风险尚未明确，治疗ITP的其它方法对于妊娠与胎儿的影响有以下几种情况：或者未知（如血小板生成素受体类似物），或者用于孕期其它问题能耐受但存在一定风险（如硫唑嘌呤、环孢素或环磷酰胺），或者已知为致畸且不能用于妊娠（如酶酚酸酯、达那唑），氨苯砜增加新生儿溶血性贫血风险及高胆红素血症风险，美罗华不被认为有致畸作用，但与持续B淋巴细胞减少有关，新生儿疫苗接种需要延迟，因此临床上受孕6个月内不建议使用美罗华。
（5）ITP不会减少血栓形成，因此抗血小板与抗凝治疗仍应按标准方案进行。在正式指南出台之前，作者推荐预防性抗凝治疗应保持血小板20×/L-30×/L以上水平，而治疗性抗凝治疗应保持血小板40×/L-50×/L以上水平。
摘自ASH教育材料
14、急性髓细胞白血病ICT与表观遗传治疗选择推荐
FactorsinfavorofICT
Factorsinfavorofepigenetictherapy
Age﹤70y
Age≥80y
ECOGPS﹤2
ECOGPS≥2
LowCCI,HCT-CI(﹤3)
HighCCI,HCT-CI(≥3)
HigherWBC
LowerWBC
DenovoAML
SecondaryAML(post-MDS,post-MPN)
AMLnotclassifiedasWHOMRC-AML
AMLclassifiedasWHOMRC-AML
Favorablegenetics:favorableELNcategory
Unfavorablegenetics:monosomy5or7,del(5q);北京治白癜风哪家医院好北京白癜风治疗医院
