风湿免疫性疾患多属于全身性自身免疫性疾病，当累及髋/膝等负重关节时，可导致严重关节畸形、疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量和工作能力，造成严重的家庭负担。
随着理念的发展、技术的进步及工艺的改进等，全髋或膝关节置换术（TotalHip/KneeArthroplasty,THA/TKA）成为挽救终末期髋/膝关节疾病的有效手段，祛除病痛，改善关节功能的同时，有效的提高了患者生活满意度。
由于风湿免疫性疾病的病理特点，多需长期应用免疫抑制剂，围手术期感染、脱位、再住院率及疾病活动复发等风险非常高。风湿免疫性疾病治疗要求“长程管理、达标治疗”，随意的停用、甚至减量用药，都会增加疾病复发、病情加重的风险。如果再经历髋/膝关节等重点手术，综合风险尤其增加。
因此，抗风湿类药物围手术期的管理是关节外科医师在临床活动中所面临的棘手问题，也是困扰患者及家属做出决定的关键因素。
针对该问题，美国风湿病协会（AmericanCollegeofRheumatology,ACR）和美国髋/膝关节医师协会（AmericanAssociationofHipandKneeSurgeons，AAHKS）年6月底联合发布了《风湿性疾病患者择期全髋/膝关节置换术围手术期抗风湿药物管理指南》。医院孙伟主任等对该指南进行了详细解读，并将“解读”内容发表在中华医学杂志上，以为临床医生、患者及家属提供用药指导，作为临床实践的参考。
“指南”适应人群
类风湿性关节炎（RA）
强直性脊柱炎（AS）
银屑病性关节炎（PsA））
幼年特发性关节炎（JIA）
系统性红斑狼疮（SLE）
成人，髋/膝关节受累，需要择期行THA/TKA，术前应用抗风湿类药物的患者
基于药物的“指南”分类（一）
传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：
甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、来氟米特、多西环素
围手术期维持应用csDMARDs，且不改变原用药剂量
与围手术期停用相比，继续使用csDMARDs可降低手术感染风险
基于药物的“指南”分类（二）
生物制剂（bDMARDs）：
类别
给药间隔
预定手术时限（与最后一次给药时间相关）
阿达木单抗
每周或每两周
2或3周
依那西普
每周或每周两次
2周
戈利木单抗
每4周（皮下给药）
每8周（静脉给药）
5周
9周
英夫利昔单抗
每4、6或8周
5、7或9周
阿巴西普
每月（静脉给药）
每周（皮下给药）
5周
2周
赛妥珠单抗
每2周或4周
3周或5周
利妥昔单抗
每隔4-6月间隔2周给药
7月
托珠单抗
每周（皮下给药）
每4周（静脉给药）
2周
5周
阿那白滞素
每天
2天
苏金单抗
每4周
5周
优特克单抗
每12周
13周
贝利木单抗
每4周
5周
术前停用：手术时间建议根据患者使用药物类别、剂型及病情需要，在最后一次用药周期结束后实施手术（见上表）
恢复用药：术后至少14天，切口愈合良好、无手术部位或全身性感染
在非手术治疗的患者中，应用生物制剂治疗风湿类疾患增加深部感染和严重不良事件的风险，且不同生物制剂间风险差异并不明显。
在不同类型风湿性疾病患者中，关节置换术后感染相关的风险均不同程度增加，且治疗剂量与感染风险间存在剂量相关性，标准剂量及较高剂量使感染几率明显增加。
基于药物的“指南”分类（三）
靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs）
托法替尼
术前至少7天停用托法替尼
在中重度类风湿性关节炎患者中，托法替尼所致严重感染的风险与生物制剂相当
发生感染的独立危险因素
托法替尼恢复用药时限与生物制剂原则类似
基于药物的“指南”分类（四）
糖皮质激素类药物
建议继续应用术前每日用量，而不建议使用超生理剂量的应激剂量
但该原则不适用于自幼儿发育阶段即应用糖皮质激素治疗的幼年特发性关节炎患者、原发性肾上腺机能不全者及原发性下丘脑疾患者
泼尼松龙剂量16mg/日或等效应量的患者，维持用药，有助于维持血液动力学稳定
从预防感染的角度，对于选择性THA/TKA患者而言，最佳状态为接受泼尼松龙（或等效应量）20mg/日；尽可能维持术前每日应用剂量
基于疾病病情分类的指南意见
系统性红斑狼疮是一种高度异质性、复杂性疾病，常常需要对其病情活动度和轻重程度进行评估，围手术期用药管理是临床医师更棘手的问题，其疾病活动复发的风险大于感染的风险。
重型SLE：围手术期维持甲氨蝶呤、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢霉素及他克莫司用量。
不同患者停用免疫抑制剂药物后，SLE疾病活动复发的时限不同，因此，建议围手术期继续应用此类药物，但须由风湿科医师针对不同患者做出精准化、个体化的治疗方案。
非重型SLE：术前1周停用霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢霉素及他克莫司。
该类患者，与药物相关的感染风险明确，故围手术期感染的预防重于疾病活动复发的预防。术前1周停用此类药物利于恢复患者的部分免疫功能，术后严密观察患者病情变化，预防切口愈合不良及感染等并发症，术后3-5天患者病情稳定即可恢复用药。
合理建议
优化抗风湿类药物围手术期的管理有助于降低手术风险
遵循循证医学证据，有助于大多数患者围手术期用药管理
合理用药，有助于规避风险，达到术后快速康复的目的
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