接《类风湿关节炎可以没有自身抗体吗？（上）》

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)是一个经典的风湿性疾病。但的确有很多疾病的表现跟RA类似，很多时候可以我们借助自身抗体检验来帮助我们鉴别；不过抗体检测也可能导致混淆。

一，跟病毒性关节炎的鉴别

风疹病毒、细小病毒B19、基孔肯雅等病毒感染可引起急性多关节炎综合征，可能被误诊为RA。除了基孔肯雅病毒一类的可引起较长病程外，大多数病毒引起的关节炎病程短于6周。

在鉴别时，类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)不是好的选择。因为相当病毒感染后会引起RF数值增高。但抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinatedpeptideantibodies，ACPA）数值通常是偏低的。

因此病程的长短、ACPA数值可以协助我们判断。当然，最可靠的还是熟悉RA、病毒性关节炎的医生。（可参看《病毒与风湿病》）

酷似类风湿关节炎的甲病毒属所致慢性关节炎

二，银屑病关节炎

银屑病关节炎与RA都有对称性多关节炎，所以区分相对困难。虽然银屑病关节炎更常累及远端指间关节。但这并不绝对。

RF、ACPA可以协助我们诊断。但是8%-16%的银屑病关节炎有ACPA数值偏高。

银屑病皮肤改变是很好的鉴别点。不过也有少部分病人先有关节改变然而才有皮肤改变。

总的来说，银屑病皮肤表现、甲改变(甲营养不良)、腊肠样指/趾、大关节或脊柱的寡关节不对称性受累、残毁性关节炎可资鉴别。（参考《银屑病与银屑病关节炎（下）》）

关节受累的分布特征，参考3

三，肠病性关节炎

肠病性关节炎是一大类疾病的总称。病人往往有胃肠道或肝胆问题，并存有关节症状。常见的有：

·炎症性肠病相关关节炎

·自身免疫性肝病相关关节炎

·反应性关节炎

·Behcet综合征

·乳糜泻

·Whipple病

·小肠旁路术后关节炎

尽管大多数肠病性关节炎以大关节受累为特征。但的确部分病人以小关节病变为特征。RF、ACPA可以协助诊断。但最可靠的仍是熟悉这些疾病的专业医生。（《关节炎，竟是胃肠疾病惹的祸！》）

胃肠疾病与关节病密切相关

四，系统性风湿病

早期RA跟SLE、干燥综合征、皮肌炎(dermatomyositis,DM)、重叠综合征(如混合性结缔组织病)中的关节炎鉴别是相对困难的。RA的起病形式也可以为风湿性多肌痛。

RF、ACPA可以协助诊断。但如果存在重叠综合征时，鉴别就越发困难。好在风湿科医生通常对这些疾病较为熟悉。而非风湿专科医生相对容易出错。

五，晶体性关节炎

焦磷酸钙盐沉积（calciumpyrophosphatedehydratedeposition,CPPD）曾以「假性痛风」而闻名于世。但实际上，CPPD也可以酷似RA。它可以有：

·明显晨僵、

·乏力、

·滑膜增厚、

·局限性水肿

·关节活动受限

这种酷似RA的表现常常导致我们误诊。好在RF、ACPA可以协助诊断。类似的还有碱性磷酸钙盐沉积相关关节病等。

症状、体征极似类风湿的CPPD，参考1

六，其他

1，腕管综合征

手关节的不灵活、疼痛、夜间症状明显、伴有晨僵等描述，看起来跟RA很相似，但其实也是腕管综合征(Carpaltunnelsyndrome,CTS)。

CTS是一种神经嵌压综合征。病人的手关节并无炎症迹象：关节肿胀、关节处皮肤温度偏高。而按压腕关节等时，出现的是针刺、麻木、电击样的神经症状。而不是RA病人的关节处压痛。

CTS在孕产妇、糖尿病、老年人是常见疾病。而且，RA病人常常合并有CTS。这让RA病人的治疗变得复杂。

2，甲状腺疾病也可模拟RA

甲减就可以引起类似RA的滑膜炎性渗出、滑膜增厚。常累及膝、腕、手等多个关节；可合并CPPD。RF、ACPA可以协助鉴别。甲亢也可以带来轻微的滑膜炎。实际上只要医生想到甲状腺疾病相关就不易混淆。

3，肺结核

活动性肺结核病人可以有ACPA数值增高----这常带来误诊；尤其是结核感染引起的反应性关节炎时。

风湿科医生还需警惕治疗风湿病引起的潜伏性结核复燃。这让问题变得尤为复杂。风湿科医生应该熟悉结核病的诊疗，这样可以更好服务病人。（《潜伏性结核与风湿病》）

七，总结

好的风湿科医生一定是一个全面的内科医生。切忌依赖RF、ACPA等化验来诊断疾病。疾病的诊疗永远要回到病史、体征的基础上。只有这样才能最大可能减少误诊。

图片：站酷海洛

排版：飞腾

参考资料：

1，《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）

2，《Rheumatology》（第7版）

3，《Dermatology》（第4版，博洛格尼等著）

4，Uptodate临床顾问

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