【头条】多发性肌肉骨骼疼痛的管理
本医院麻醉科李双双许华*熊源长，本文已发表在《麻醉学大查房》年第4期上。
1.病例摘要
一般资料：患者男，42岁，货运卡车个体户。
主诉：全身多发性疼痛1年余。
现病史：患者于1年前无诱因出现肩部、胸壁、腰背部多处疼痛，疼痛性质为钝痛，偶尔表现为锐痛，夜间疼痛加重，影响睡眠。因长时间疼痛，患者已丧失劳动能力，卧床，活动困难，生活不能自理。医院救治并接受理疗、射频毁损医治，服用多种非甾体抗炎药，疗效均不佳。为求进一步医治来我院救治。
既往史：病发前体健，无外伤史，无意脑血管病史，无哮喘、支气管炎等肺部疾病史，无甲状腺功能亢进症、甲状腺功能消退症、糖尿病、痛风等病史，无结核、乙肝等沾染病史，饮食及二便均正常，近来因长时间服用大量非甾体抗炎药而致使食欲不佳。
体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：各疼痛部位皮肤完全，皮肤纹理、肤色正常，无红肿热痛，冷、热、触感觉正常。常规检查：患者焦虑，全身多发性疼痛，尤以骨骼区域触痛明显。全身各区域皮肤感觉正常，病理反射未引出。视觉摹拟评分（VAS）8～9分。局部压痛不明显，无明确触痛点和扳机点。双上肢及双下肢各种病理反射未引出。
辅助检查：第1次胸部X线摄影检查未见异常，第2次检查示左边第2肋骨后肋及第5肋骨异常，陈腐性骨折改变可能；腰椎正侧位X线摄影检查示：腰椎退行性改变，腰5骶化；右肩关节X线摄影检查示：右肩关节未见明显异常；肋骨计算机体层摄影（CT）示：右边第2、5、6、12肋及左边2、5、7、8、9肋局部骨不连，伴少量骨痂构成；颈椎磁共振成像（MRI）平扫示：颈6/7椎间盘向后偏左突出，颈胸椎体信号未见异常；骨盆CT平扫示：骨盆骨关节未见异常；腰椎MRI示：腰4/5，腰5/骶1椎间盘突出，腰椎退行性病变；正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）检查示：全身显像未见明显糖代谢异常，双侧肋骨多发陈腐性骨折，双侧肾脏小结石，腰4/5椎间盘膨隆；双侧甲状腺密度欠均匀。心电图（ECG）示窦性心动过缓，心率48次/min。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见明显异常。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。实验室检查：血常规未见异常；肝功能检查示碱性磷酸酶U/L，γ-谷氨酰转移酶73.4U/L，余结果正常；肿瘤指标癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、糖链抗原（CA）等均正常；风湿及类风湿相干指标检查均为阴性；血清甲状旁腺素40.3pg/mL；25-羟维生素D.5ng/mL；无机磷0.62mmol/L；碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转移酶U/L；尿氨基酸检查（+）。骨髓穿刺和骨髓涂片细胞学检查示：未见明确肿瘤组织，状纤维灶性增生。
诊断：全身多发性肌肉骨骼疼痛。
2.病例分析
2.1多发性肌肉骨骼疼痛诊断及医治概述
多发性肌肉骨骼疼痛的特点是深部钝痛，多发，痛点在躯体四个象限以腰为界呈交叉轴性散布，最少存在2~3个疼痛部位。多发性肌肉骨骼疼痛的病因不清，病发相干因素包括工作状态、生活压力、心理压抑等。
多发性肌肉骨骼疼痛的初期诊断和医治非常重要，采取综合医治可以预防疾病进展及保护患者工作生活能力。多发性肌肉骨骼疼痛的医治应从症状控制、心理干预、生物反馈、工作生活状态改变等多方面进行。
肌肉骨骼疼痛的发病率很高，而医师注意力常常集中于关节、颈腰椎等有明确病变的疾病，医治方法和用药容易单一化。如本例患者，在半年前因行走障碍，曾被某疼痛中心诊断为腰椎病变并行腰椎射频靶点医治，毫无疗效。
2.2鉴别诊断
多发性肌肉骨骼疼痛需与多发性肌痛症、纤维肌痛症、骨质疏松疼痛、肿瘤骨转移疼痛等疾病相鉴别。
2.2.1纤维肌痛综合征
纤维肌痛综合征主要表现为弥漫性疼痛、僵硬、乏力、睡眠不足，并且有9对特殊压痛点：枕骨下肌肉附着处、颈5～7横突间隙前部、斜方肌外缘中点、肩胛脊中点、第2肋软骨结合部、肱骨外上髁以远2cm处、臀外上象限、股骨大转子后部及膝近端内侧脂肪垫。本例患者腰背、颈部及前胸肋骨等部位有较广泛压痛，其实不局限于上述9对压痛点，因此得了纤维肌痛综合征的可能性不大。
2.2.2风湿性多肌痛
风湿性多肌痛是一种始发于老年女性的炎性疾病，其特点为延续产生对称性颈、肩带和（或）骨盆带肌群疼痛和僵硬，症状晨重暮轻，部份可有巨细胞性动脉炎的特点，红细胞沉降率（ESR，常高于50mm/h）或C反应蛋白（CRP）通常升高。本例患者虽有较广泛腰背和颈部疼痛，和逐步加重的僵硬感，但其症状并没有晨轻暮重特点，亦无ESR增高，因此，患此病的可能性很小。
2.2.3多发性骨转移瘤
多发性骨转移瘤存在原发病灶，目前的实验室和影象学检查基本可明确诊断。患者骨骼的单光子发射计算机体层摄影（ECT）检查结果仅怀疑多处骨转移灶可能，但胸部计算机体层摄影（CT）、腹部超声、肿瘤标志物检查等均未见阳性结果，故可排除多发性骨转移瘤的可能性。
2.2.4低磷性骨软化病
低磷性骨软化病的临床特点为血磷低，血钙正常或略下降，肾排磷增加，当血清磷低于0.65mmol/L时仍有尿磷增加（正常人此时尿磷几近为0），肾小管磷重吸收率下降，尿钙排出减少，血清碱性磷酸酶（AKP）升高，血液中活性维生素D水平正常或下降。X线摄影检查示骨骼普遍出现骨软化，表现为普遍性骨质疏松，多发性假骨折，采取大剂量或活性维生素D医治有效。本病例符合血磷低，血钙正常，血清AKP升高，全身骨ECT检查示双侧多发性肋骨骨代谢异常等特点，但是采取骨化3醇、碳酸钙片及补磷医治无效，而且经补磷医治后疼痛加重。因此，可以排除低磷性骨软化病。
2.2.5不定陈诉综合征
不定陈诉综合征以青年女性和更年期女性的发病率高。患者常有多种主诉，并且受累部位较为广泛，主诉症状有全身疲倦、疲劳、眩晕、头痛、胸背痛、腰痛、下肢无力、身体不同部位麻痹及胃肠道功能障碍等，患者无固定躯体症状，并且缺少相一致的器质性病变体征。本例患者为青壮年男性，正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）检查示双侧肋骨多发陈腐性骨折，腰4/5椎间盘膨隆；全身骨ECT检查示双侧多发性肋骨骨代谢异常；因此不支持该诊断。
3.相干知识回顾
3.1多发性肌肉骨骼疼痛的定义
3.2多发性疼痛的流行病学及病发特点
3.3多发性疼痛的诊断及评估
3.4多发性疼痛的医治
3.4.1对多发性疼痛进行整体医治
3.4.2坚持多学科综合医治
3.4.3药物选择必须遵守长时间用于医治慢性非癌痛而至副作用最小的原则
4.小结
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他
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