1.类风湿关节炎不常累及的关节是
A.肘关节
B.近端指间关节
C.髋关节
D.腕关节
E.掌指关节
2.女，35岁。双手第2、3、5近端指间关节、双腕和双肘关节肿痛1年，伴晨僵1小时。查体：上述关节肿胀、压痛。实验室检查：ESR48mm/h，CRP升高。双手X线片：双手骨质疏松，第2近端指间关节可见骨质破坏。对诊断最有意义的实验室检查是
A.血尿酸
B.类风湿因子
C.抗核抗体
D.抗链「O」
E.抗环瓜氨酸肽抗体
3.女，54岁，双腕，双手近端指间关节、掌指关节肿痛3年，晨僵1h，查体：双腕、双手2～4掌指关节及3～4近端指间关节肿胀，压痛，ANA（-）
（1）最可能的诊断是
A.强直性脊柱炎
B.类风湿性关节炎
C.反应性关节炎
D.骨关节炎
E.痛风关节炎
（2）该患者关节的基本病变是
A.血管炎
B.软骨炎
C.滑膜炎
D.附着点炎
E.韧带炎
题目解析
第1题：RA主要累及小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节等，肘关节、肩关节也可累及，而髋关节一般不累及（C）；
第2题：患者近端指间关节、腕关节、肘关节对称性持续性肿痛1年，伴晨僵1小时，符合RA诊断标准1～4条，X线改变符合诊断标准第7条，高度考虑RA，此时应检查RF，有助于明确RA诊断（B）；
第3题：患者近端指间关节、腕关节、掌指关节对称性肿痛1年，晨僵1小时，符合RA诊断标准1～4条，可以诊断RA（B），RA的病理改变主要是滑膜炎和血管炎，对于关节表现以滑膜炎为基础，关节外表现以血管炎为基础，故关节表现为滑膜炎（C）。
知识点详解
一、风湿性疾病
1.定义
是风湿性疾病是泛指影响到骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经的一组疾病。
2.结缔组织病的特点
（1）CTD是自身免疫病。
（2）以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。
（3）病变累及多个系统。
（4）同一疾病，不同患者临床表现及预后差异很大。
（5）对糖皮质激素的治疗有反应。
（6）慢性病程，逐渐发展，只有早期诊断和治疗才能获得良好预后。
二、风湿性疾病的辅助检查
1.一般性检查
血常规、尿常规、肝肾功能电解质等
2.特异性检查
（1）关节镜和关节液检查：对关节病的诊治有一定帮助。
（2）自身抗体检测
①抗核抗体（ANA）：抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体；
②类风湿因子（RF）。
③抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。
④抗磷脂抗体。
⑤抗角蛋白抗体谱。
（3）补体
血清总补体、C3、C4。
（4）病理
3.影像学检查
X线、CT、MRI、血管造影均有一定价值。
三、风湿性疾病的治疗
1.非甾体抗炎药（NSAIDs）
抑制COX产生减少前列腺素合成，抑制炎症反应。
2.糖皮质激素（GC）
抗炎、免疫抑制作用。
3.改变病情抗风湿药（DMARDs）
可抑制淋巴细胞作用。
4.生物制剂
主要是单克隆抗体，可特异性阻断免疫反应中的某个环节而起到治疗作用。
5.辅助治疗
IVIG、血浆置换等。
四、类风湿关节炎（RA）
是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，其环境因素、遗传因素及免疫紊乱综合作用的结果，病理主要是滑膜炎和血管炎。
1.临床表现
（1）关节
①晨僵
出现在95%以上的RA患者，且持续时间和关节炎症情况呈正比。
②痛与压痛
多为对称性、持续性的小关节痛伴压痛，最常出现的部位是腕、掌指、近端指间关节，然后是足趾、膝、踝、肘、肩关节。
③关节肿
受累关节均可发生肿胀，亦为对称性。
④关节畸形
发生在晚期患者，可见「天鹅颈」样「纽扣花」样畸形。
⑤特殊关节
颈椎、肩、髋及颞颌关节的疼痛和活动受限。
⑥关节功能障碍。
（2）关节外表现
①类风湿结节
关节隆突及受压部位皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处出现的大小不一直径不等的质硬、无压痛对称性分布的结节。其出现提示疾病活动。
②类风湿血管炎
③肺
肺间质病变、结节样改变、Caplan综合征、胸膜炎、肺动脉高压。
④心脏受累
⑤胃肠道
⑥肾
⑦神经系统
⑧血液系统
a.贫血
正细胞正色素贫血。
b.血小板增多
c.Felty综合征
RA患者伴脾大、中性粒细胞降低，甚至贫血和血小板减少。
⑨干燥综合征
2.辅助检查
（1）血象
轻中度贫血、活动期患者PLT↑，WBC一般正常。
（2）炎性标志物
ESR、CRP↑。
（3）自身抗体
①RF
RF包括IgG、IgM和IgA型，一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关。
②抗角蛋白抗体谱
抗CCP抗体对RA诊断敏感型、特异性都很高。
（4）免疫复合物和补体
（5）关节滑液
滑液增多、WBC增多、N为主、黏性差、含糖低于血糖。
（6）关节影像学
X线、CT、MRI都有一定意义。
（7）类风湿结节活检。
3.诊断与鉴别诊断
（1）诊断标准
①关节内或周围晨僵持续至少1h
②至少同时3个关节区软组织肿或积液
③腕、掌指、近端指尖关节区中，至少1个关节区肿胀
④对称性关节炎
⑤有类风湿结节
⑥血清RF（+）
⑦X线片改变（至少出现骨质疏松和关节间隙狭窄）。
符合4/7条可诊断RA，其中（1）~（4）项病程应持续超过6W
（2）鉴别诊断
骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、SLE、其他病因的关节炎等。
4.治疗
（1）一般治疗
休息、急性期制动、恢复期关节功能训练、理疗等
（2）药物治疗
①NSAIDs：止痛消肿
②DMARDs：控制病情
③生物制剂和免疫治疗
④GC：抗炎
⑤植物药
（3）手术治疗。
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